新冠肺炎(第八版)

新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）一、病原学特点冠状病毒对紫外线和热敏感，56℃30分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒。新型冠状病毒（2019-nCoV）属于β属的冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，直径60～140nm。具有5个必需基因，分别针对核蛋白（N）、病毒包膜（E）、基质蛋白（M）和刺突蛋白（S）4种结构蛋白及RNA依赖性的RNA聚合酶（RdRp）。核蛋白（N）包裹RNA基因组构成核衣壳，外面围绕着病毒包膜（E），病毒包膜包埋有基质蛋白（M）和刺突蛋白（S）等蛋白。刺突蛋白通过结合血管紧张素转化酶2（ACE-2）进入细胞。体外分离培养时，新型冠状病毒96个小时左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现，而在VeroE6和Huh-7细胞系中分离培养约需4～6天。二、流行病学特点•传染源传染源主要是新型冠状病毒感染的患者和无症状感染者，在潜伏期即有传染性，发病后5天内传染性较强。•传播途径。经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。接触病毒污染的物品也可造成感染。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。由于在粪便、尿液中可分离到新型冠状病毒，应注意其对环境污染造成接触传播或气溶胶传播。•易感人群。人群普遍易感。感染后或接种新型冠状病毒疫苗后可获得一定的免疫力，但持续时间尚不明确。三、病理改变•肺脏肺脏呈不同程度的实变。实变区主要呈现弥漫性肺泡损伤和渗出性肺泡炎；肺泡腔内见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成；小支气管和细支气管易见黏液栓形成；病程较长的病例，可见肺泡腔渗出物机化（肉质变）和肺间质纤维化。•心血管、肝、脾、肾及脑组织可见病变。•全身主要部位小血管可见内皮细胞脱落、内膜或全层炎症；可见血管内混合血栓形成、栓塞及相应部位的梗死。主要脏器微血管可见透明血栓形成。•是一种以肺脏为主要靶器官的病毒病。对肺、脾、肺门淋巴结和骨髓、心脏和血管、肝胆、肾、脑组织、食道、胃和肠黏膜、睾丸等器官和组织进行了大体解剖和显微观察，并分别作了描述。组织中新的冠状病毒测试结果。四、临床特点（一）临床表现。•潜伏期1～14天，多为3～7天。•以发热、干咳、乏力为主要表现。•部分患者以嗅觉、味觉减退或丧失等为首发症状。•少数病例伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。•重症患者多在一周后出现呼吸困难和/或低氧血症。•部分重症患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。•严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。•极少数患者还可有中枢神经系统受累及肢端缺血性坏死等表现。•轻型患者可表现为低热、轻微乏力、嗅觉、味觉障碍等，无肺炎表现。•多数患者预后良好，少数患者病情危重，多见于老年人、有慢性基础疾病者、晚期妊娠和围产期女性、肥胖人群。•儿童病例症状相对较轻，部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为反应差、呼吸急促。•极少数儿童可有多系统炎症综合征，出现类似川崎病或不典型川崎病、中毒性•休克综合征或巨噬细胞活化综合征等，多发生于恢复期（感染后免疫反应）•主要表现为发热伴皮疹、非化脓性结膜炎、黏膜炎症、低血压或休克、凝血障碍、急性消化道症状等。一旦发生，病情可在短期内急剧恶化。（二）实验室检查1．一般检查•发病早期外周血白细胞总数正常或减低，可见淋巴细胞计数减少；•部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶和肌红蛋白、肌钙蛋白、铁蛋白增高（多为一过性）；•多数患者C反应蛋白和血沉升高，降钙素原正常；•–重型、危重型患者可见D-二聚体升高，炎症因子升高。2、病原学检查•采用RT-PCR或/和NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新冠病毒2019-nCoV核酸。•检测下呼吸道标本（痰或气道抽取物）更加准确。•核酸检测会受到病程、标本采集、检测过程、检测试剂等因素的影响，为提高检测阳性率，应规范采集标本，标本采集后尽快送检痰样本的核酸阳性率最高，其次是鼻咽拭子、咽拭子。痰+鼻咽拭子或咽拭子联合检测可提高阳性率。3、血清学检查•2019-nCoV特异性IgM抗体、IgG抗体，发病一周内阳性率均较低。•抗体检测可能会出现假阳性-试剂本身阳性判断值原因；-体内存在干扰物质：类风湿因子、嗜异性抗体、补体、溶菌酶等；-标本原因：溶血、被细菌污染、贮存时间过长、凝固不全等•需结合流行病学史和临床表现和基础病等情况进行综合判断。•对以下患者可通过抗体检测进行诊断-临床怀疑新冠肺炎、核酸检测阴性的患者；-病情处于恢复期、核酸检测阴性的患者•不适用于一般人群的筛查。4、胸部影像学•早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。•进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。病程第二天病程第五天病程第八天病程第十一天病程第十四天一例重型病人的胸部CT表现五、诊断标准疑似病例•流行病学史-发病前14天内有病例报告社区的旅行史或居住史；-发病前14天内与新冠病毒患者或无症状感染者有接触史；-发病前14天内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；-聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）。•临床表现-发热和/或呼吸道症状；-具有上述新冠肺炎影像学特征；-发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。有流行病学史中的任何一条，符合临床表现中任意2条。无明确流行病学史，符合临床表现中3条；或符合临床表现中任意2条+2019-nCoV-IgM抗体阳性确诊病例•疑似病例，具备以下病原学证据之一者：-实时荧光RT-PCR检测新冠状病毒核酸阳性；-病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源；-血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性；-血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高。六、临床分型•轻型-临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。应注意在发病早期诊断的此型患者，随着病程进展，病情有可能会进展•普通型-具有发热、呼吸道症状等，影像学可见肺炎表现。普通型即为该病最为常见的类型•重型成人出现以下情况之一者：-出现气促，RR≥30次/分；-静息状态下，指氧饱和度≤93%；-动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0133kPa）；高海拔（海拔超过1000米）地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正；PaO2/FiO2x[760/大气压(mmHg)]。-临床症状进行性加重，肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展50%。•重型儿童符合下列任何一条:-持续高热超过3天；-出现气促（＜2月龄，RR≥60次/分；2～12月龄，RR≥50次/分；1～5岁，RR≥40次/分；5岁，RR≥30次/分），除外发热和哭闹的影响；-静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；-辅助呼吸（鼻翼扇动、三凹征）；-出现嗜睡、惊厥；-拒食或喂养困难，有脱水征。•危重型符合以下情况之一者:-出现呼吸衰竭，且需要机械通气；-出现休克；-合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。七、重型/危重型高危人群•（一）大于65岁老年人；•（二）有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病（慢性阻塞性肺疾病、中度至重度哮喘）、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病者；•（三）免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态）；•（四）肥胖（体质指数≥30）；•（五）晚期妊娠和围产期女性；•（六）重度吸烟者。八、重型/危重型早期预警指标（一）成人。•有以下指标变化应警惕病情恶化:•1.低氧血症或呼吸窘迫进行性加重；•2.组织氧合指标恶化或乳酸进行性升高；•3.外周血淋巴细胞计数进行性降低或外周血炎症标记物如IL-6、CRP、铁蛋白等进行性上升；•4.D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；•5.胸部影像学显示肺部病变明显进展。（二）儿童。•1.呼吸频率增快；•2.精神反应差、嗜睡；•3.乳酸进行性升高；•4.CRP、PCT、铁蛋白等炎症标记物明显升高；•5.影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展；•6.有基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等）、有免疫缺陷或低下（长期使用免疫抑制剂）和新生儿。九、鉴别诊断•轻型表现需与其它病毒引起的上呼吸道感染相鉴别。•新冠病毒肺炎主要与流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原体感染鉴别，尤其是对疑似诊断病例要尽可能采取包括快速抗原检测和多重PCR核酸检测等方法，对常见呼吸道病原体进行检测。•还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。•儿童患者出现皮疹、黏膜损害时，需与川崎病鉴别。十、病例的发现与报告•发现疑似病例后，应立即进行隔离治疗。•院内专家会诊或主诊医师会诊，仍考虑疑似病例，在2小时内进行网络直报。•采集标本进行新型冠状病毒核酸检测。•在确保转运安全前提下尽快将疑似患者转运至定点医院。•与新型冠状病毒感染者有密切接触的患者，即便常见呼吸道病原检测阳性，也建议及时进行新型冠状病毒病原学检测。•疑似病例连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性（采样时间至少间隔24小时），且发病7天后新型冠状病毒特异性抗体IgM和IgG仍为阴性可排除疑似病例诊断。•对于确诊病例应在发现后2小时内进行网络直报，•无症状感染者出现临床表现及时对分型进行订正报告。•疑似及确诊病例应在定点医院隔离治疗。–疑似病例应单人单间隔离治疗。-确诊病例可收治在同一病室。-危重症病例应尽早收入ICU治疗。十一、治疗一般治疗•卧床休息，支持治疗，保证充分热量；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；监测生命体征、指氧饱呾度等。•根据病情监测血常规、尿常规、C-反应蛋）、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能，必要时行动脉血气分析，胸部影像学。有条件者可行细胞因子检测。•及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧呾经鼻高流量氧疗。有条件可采用氢氧混合吸入气（H2/O2:66.6%/33.3%）治疗。抗病毒治疗•以下药物可继续试用，在临床应用中进一步评价疗效--α-干扰素：成人每次500万U或相当剂量，加入灭菌注射用水2ml，每日2次，雾化吸入；疗程不超过10天）；--利巴韦林：建议与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用，成人500mg/次，每日2至3次静脉输注，疗程不超过10天）；--磷酸氯喹：用于18岁-65岁成人。体重大于50公斤者，每次500mg、每日２次，疗程7天；小于50公斤者，第1、2天每次500mg、每日2次，第3至7天每次500mg、每日1次）；--阿比多尔：成人200mg，每日３次，疗程不超过10天。•要注意上述药物的不良反应、禁忌症及其它药物的相互作用•不建议同时应用3种以上抗病毒药物；出现不可耐受的毒副作用时应停止使用相关药物。•对孕产妇患者的治疗应考虑妊娠周数，尽可能选择对胎儿影响较小的药物，以及是否终止妊娠后再进行治疗的问题，并知情告知。免疫治疗•康复者恢复期血浆：适用于病情进展较快、重型和危重型患者。•静注COVID-19人免疫球蛋白：可应急用于病情进展较快的普通型和重型患者。推荐剂量普通型20ml、重型40ml，静脉输入，根据病情改善情况，可隔日再次输入，总次数不超过5次。•托珠单抗：对于双肺广泛病变者及重型患者，且实验室检测IL-6水平升高者，可试用糖皮质激素治疗•对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，酌情短期内（一般建议3～5日，不超过10日）使用糖皮质激素，建议剂量相当于甲泼尼龙0.5～1mg/kg/日。•使用呼吸机患者病死率降低1/3；需要氧气患者病死率降低1/5）。•应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，可能会延缓对冠状病毒的清除。抗菌药物治疗•避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。治疗（重型、危重型）治疗原则•上述治疗基础上，积极