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风险辨识与管控事故案例山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故2013年11月22日10时25分,位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠,在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸,造成62人死亡、136人受伤,直接经济损失75172万元。事故现场图片事故原因和性质(一)直接原因。输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏,流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后,现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎,产生撞击火花,引发暗渠内油气爆炸。(二)间接原因。1、中石化集团公司及下属企业安全生产主体责任不落实,隐患排查治理不彻底,现场应急处置措施不当。2.青岛市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力。3.管道保护工作主管部门履行职责不力,安全隐患排查治理不深入。4.开发区规划、市政部门履行职责不到位,事故发生地段规划建设混乱。5.青岛市及开发区管委会相关部门对事故风险研判失误,导致应急响应不力。主要内容一、风险辨识与管控相关概念二、风险辨识三、组织程序四、风险控制一、风险辨识与管控相关概念(一)术语和定义1、危险因素:是指一个组织的活动、产品或服务中可能导致人员伤害或疾病、财产损失、工作环境破坏、有害的环境影响或这些情况组合的要素,包括根源和状态。(如:前方正在施工,车辆请慢行,就是告知驾驶员前方道路存在危险。)2、隐患:是指生产区域、工作场所或公众聚集场所中,存在可能导致人身伤亡、财产损失或造成重大社会影响的设备、装置、设施、生产系统等方面的缺陷和问题。(联轴器、齿轮等传动设备防护罩缺失,表明这是一个既定的事实已经客观存在)一、风险辨识与管控的相关概念3、风险:是指在某一特定环境下,在某一特定时间段内,某种损失发生的可能性。风险是由风险因素、风险事故和风险损失等要素组成。换句话说,是在某一个特定时间段里,人们所期望达到的目标与实际出现的结果之间产生的距离称之为风险。发生特定危险事件的可能性与后果的结合。比如:某人在一个大雪天,在下班的车流高峰期,骑着他的没闸没铃的自行车从家里出发,准备去购物中心买皮鞋。不幸半道出了交通事故。这里让我们分析一下:大雪天、车流高峰期等属于风险的因素;总之,风险因素的增加会导致风险事故发生的可能性增加;而风险事故的发生可能导致损失的出现。这就是风险要素之间的辨证关系。一、风险辨识与管控的相关概念4、风险评价:评价风险程度并确定其是否在可承受范围的过程。是建立在风险识别和风险估测的基础上,对风险发生的概率,损失程度,结合其他因素进行全面考虑,评估发生风险的可能性及危害程度。一、风险辨识与管控的相关概念5、安全生产事故隐患(以下简称事故隐患),是指生产经营单位违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程和安全生产管理制度的规定,或者因其他因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷。★★事故隐患分类:一般隐患和重大隐患。一般事故隐患,是指危害和整改难度较小,发现后能够立即整改排除的隐患。重大事故隐患,是指危害和整改难度较大,应当全部或者局部停产停业,并经过一定时间整改治理方能排除的隐患,或者因外部因素影响致使生产经营单位自身难以排除的隐患。一、风险辨识与管控的相关概念(二)危险有害因素构成1、人的不安全行为:1、操作错误,忽视安全,忽视警告(1)未经许可开动、关停、移;(2)开动、关停机器时未给信号;(3)开关未锁紧,造成意外转动、通电或泄漏等;(4)忘记关闭设备;(5)忽视警告标志、警告信号;(6)操作错误(指按钮、阀门、搬手、把柄等的操作);(7)奔跑作业;(8)供料或送料速度过快;一、风险辨识与管控的相关概念(二)危险有害因素构成1、人的不安全行为:1)、操作错误,忽视安全,忽视警告(9)机械超速运转;(10)违章驾驶机动车;(11)酒后作业;(12)客货混载;(13)冲压机作业时,手伸进冲压模;(14)工件紧固不牢;(15)用压缩空气吹铁屑;(16)其它。一、风险辨识与管控的相关概念(二)危险有害因素构成1、人的不安全行为:2)、造成安全装置失效(1)拆除了安全装置;(2)安全装置堵塞,失掉了作用;(3)调整的错误造成安全装置失效;(4)其它。3)、使用不安全设备(1)临时使用不牢固的设施;(2)使用无安全装置的设备;(3)其它。4)、手代替工具操作(1)用手代替手动工具;(2)用手清除切屑;(3)不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。一、风险辨识与管控的相关概念(二)危险有害因素构成1、人的不安全行为:5)、物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)摆放不当6)、冒险进入危险场所(1)冒险进入涵沿;(2)接近漏料处(无安全设施);(3)采伐、集材、运材、装车时,未离危险区;(4)未经安全监察人员允许进入油罐或井中;(5)未“敲帮问顶”开始作业;(6)冒进信号;(7)调车场超速上下车;(8)易燃易爆场合明火;(9)私自搭乘矿车;(10)在绞车道行走;(11)未及时了望。一、风险辨识与管控的相关概念(二)危险有害因素构成1、人的不安全行为:7)、攀、坐不安全位置(如增台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)8)、在起吊物下作业、停留9)、机器运转时加油、修理、检查、调整、焊扫、清扫等工作10)、有分散注意力行为一、风险辨识与管控的相关概念(二)危险有害因素构成1、人的不安全行为:11)、在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,忽视其使用(1)未戴护目镜或面罩;(2)未戴防护手套;(3)未穿安全鞋;(4)未戴安全帽;(5)未佩戴呼吸护具;(6)未佩戴安全带;(7)未戴工作帽;(8)其它。12、不安全装束(1)在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装;(2)操纵带有旋转零部件的设备时戴手套;(3)其它。13、对易燃、易爆等危险物品处理错误一、风险辨识与管控的相关概念(二)危险有害因素构成2、物的不安全状态:1)、防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷(1)无防护:①无防护罩;②无安全保险装置;③无报警装置;④无安全标志;⑤无护栏、或护栏损坏;⑥(电气)未接地;⑦绝缘不良;⑧局扇无消音系统、噪声大;⑨危房内作业;⑩未安装防止“跑车”的挡车器或档车栏;⑾其它(2)防护不当:①防护罩未在适当位置;②防护装置调整不当;③坑道掘进、隧道开凿支撑不当;④防爆装置不当;⑤采仗、集材作业安全距离不够;⑥放炮作业隐蔽所有缺陷;⑦电气装置带电部分裸露;⑧其它一、风险辨识与管控的相关概念(二)危险有害因素构成2、物的不安全状态:2)、设备、设施、工具、附件有缺陷(1)设计不当,结构不合安全要求①通道门遮档视线;②制动装置有缺欠;③安全间距不够;④拦车网有缺欠;⑤工件有锋利毛刺、毛边;⑥设施上有锋利倒梭;⑦其它(2)强度不够①机械强度不够;②绝缘强度不够;③起吊重物的绳索不合安全要求;④其它(3)设备在非正常状态下运行①设备带“病”运转;②超负荷运转;③其它(4)维修、调整不良①设备失修;②地面不平;③保养不当、设备失灵;④其它一、风险辨识与管控的相关概念(二)危险有害因素构成2、物的不安全状态:3)、个人防护用品用具--防护服、手套(1)无个人防护用品、用具(2)所用的防护用品、用具不符合安全要求4)、生产(施工)场地环境不良(1)照明光线不良①照度不足;②作业场地烟雾尘弥漫视物不清;③光线过强;(2)通风不良①无通风;②通风系统效率低;③风流短路;④停电停风时放炮作业;⑤瓦斯排放未达到安全浓度放炮作业;⑥瓦斯超限;⑦其它一、风险辨识与管控的相关概念(二)危险有害因素构成2、物的不安全状态:(3)作业场所狭窄(4)作业场地杂乱①工具、制品、材料堆放不安全;②采伐时,未开“安全道”;③迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理;⑤其它(5)交通线路的配置不安全(6)操作工序设计或配置不安全(7)地面滑①地面有油或其它液体;②冰雪覆盖;③地面有其它易滑物;(8)贮存方法不安全(9)环境温度、湿度不当一、风险辨识与管控的相关概念(二)危险有害因素构成3、管理上的缺陷:1)、对物理性能控制的缺陷,设计检测不符合处置方面的缺陷。2)、对人失误控制的缺陷:教育、培训、检测。3)、工艺过程作业过程程序的缺陷。4)、作业组织的缺陷:人事安排不合理,负荷超限,禁忌作业,色盲。5)、来自相关方的风险管理的缺陷:合同采购无安全要求。6)、违反工效学原理:如所用机器不合人的生理、心里特点。一、风险辨识与管控的相关概念(三)危险、有害因素识别危险、有害因素识别按照《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-1986)所列的20类事故的因素以及附录A-A6不安全状态和附录A-A7不安全行为,可以认为导致事故发生的直接原因即为危险、有害因素。一、风险辨识与管控的相关概念《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-1986)事故类别:1.物体打击;2.车辆伤害;3.机械伤害;4.起重伤害;5.触电;6.淹溺;7.灼烫;8.火灾;9.高处坠落;10.坍塌;11.冒顶片帮;12.透水;13.放炮;14.火药爆炸;15.瓦斯爆炸;16.锅炉爆炸;17.容器爆炸;18.其它爆炸;19.中毒和窒息;20.其它伤害二、风险辨识(一)开展风险辨识的主要目的主要是提高企业负责人、安全管理人员和作业人员的风险意识和防范风险的能力,使其能够对所从事的生产活动范围内的危险源、危险有害因素有一个清晰的认识,并对辨识出的风险进行有效控制,进一步改善安全生产条件,从而更有效的预防较大以上生产安全事故的发生,避免或减少安全生产一般事故,确保生产安全。二、风险辨识(二)基本原则1、统筹规划,依法开展。实现安全生产风险的可控、在控、能控。2、政府监管,企业落实。3、形式多样,注重实效。二、风险辨识(三)风险辨识范围企业应组织制定风险评价管理制度,明确风险评价的目的、范围和准则。企业风险评价的范围包括:①规划、设计和建设、投产、运行等阶段;②常规和非常规活动;③事故及潜在的紧急情况;④所有进入作业场所人员的活动;⑤原材料、产品的运输和使用过程;⑥作业场所的设施、设备、车辆、安全防护用品;⑦丢弃、废弃、拆除与处置;⑧企业周围环境;⑨气候、地震及其他自然灾害等。二、风险辨识(四)企业常用的风险评价方法:①工作危害分析;②安全检查表分析;③预先危险性分析;④危险与可操作性分析;⑤失效模式与影响分析;⑥故障树分析;⑦事件树分析;⑧作业条件危险性分析等方法。二、风险辨识危害辨识和风险评估。企业应依据风险评价准则,选定合适的评价方法,定期和及时对作业活动和设备设计进行危险、有害因素识别和风险评价。在进行风险评价时,应从影响人、财产和环境等三个方面的可能性和严重程度分析。企业各级管理人员应参与风险评价工作,鼓励从业人员积极参与风险评价和风险控制。“全员、全天候、全过程”二、风险辨识(五)作业条件危险性分析法对于一个具有潜在危险性的作业条件,K·J·格雷厄姆和G·F·金尼认为,影响危险性的主要因素有3个:①发生事故或危险事件的可能性;②暴露于这种危险环境的情况;③事故一旦发生可能产生的后果。二、风险辨识(五)作业条件危险性分析法用公式来表示,则为:D=L×E×C式中,D为作业条件的危险性;L为事故或危险事件发生的可能性;E为暴露于危险环境的频率;C为发生事故或危险事件的可能结果。二、风险辨识(五)作业条件危险性分析法1)发生事故或危险事件的可能性事故或危险事件发生的可能性与其实际发生的概率相关。若用概率来表示时,绝对不可能发生的概率为0;而必然发生的事件,其概率为1。但在考察一个系统的危险性时,绝对不可能发生事故是不确切的,即概率为0的情况不确切。所以,将实际上不可能发生的情况作为“打分”的参考点,定其分数值为0.1。二、风险辨识(五)作业条件危险性分析法2)暴露于危险环境的频率众所周知,作业人员暴露于危险作业条件的次数越多、时间越长,则受到伤害的可能性也就越大。为此,K·J·格雷厄姆和G
本文标题:安全生产风险辨识与管控
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