恶心呕吐机制与防治最新总结

术后恶心呕吐（PONV）管理指南闫岸军宝鸡市人民医院麻醉科目录123456PONV的危险因素PONV评分PONV的发生机制抗呕吐药的分类防治PONV原则术后恶心呕吐的发生率及不良影响一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响近些年来虽采取了许多预防措施，在全部住院患者中术后恶心呕吐（PONV）的发生率仍有20％～30％，某些PONV高危患者其发生率达70％～80％，门诊手术患者约为30％。PONV主要发生在手术后24～48h内，少数患者可能持续达3～5天。PONV导致患者程度不等的不适，严重者可引起水、电解质紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸性肺炎，是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素。严重并发症●脱水、电解质紊乱●吸入性肺炎●循环功能紊乱●外科并发症如腹部伤口裂开、伤口内出血、眼球玻璃体脱落等导致一定死亡率二、PONV的危险因素1、患者因素女性、非吸烟者、有PONV史或晕动病史发生率高。成年50岁以下患者发生率高。小儿3岁以下发病率较低，术前有焦虑或有胃瘫者发生率高。2、麻醉因素吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。容量充足可减少PONV发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低，丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低。3、手术因素手术时间长，PONVV发生率越高，尤其是持续3h以上的手术。某些手术如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术及视矫形术等，PONV发生率较高。腹部手术为50%～60%耳部手术为40%～50%椎板切除术为67%二尖瓣置换术为67%肾脏手术为63%儿童斜视矫正术为40%～80%腺样体扁桃体切除术为36%～76%非去极化肌松药本身不会造成PONV的发生，用新斯的明逆转后可能会导致PONVPONV发生率较高三、PONV评分1,女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史是成人PONV的四种主要的危险因素，Apfel依此设计了成人PONV的风险度简易评分方法：每个因素为1分，评分为0，1，2，3和4分者，发生PONV的分险性分别为10％，20％，40％，60％，80％。2,成人门诊手术出院后恶心呕吐（PONV）的五个主要高危因素是女性、有PONV史、年龄50岁以下、在PACU使用过阿片类药物以及在PACU有呕吐史，评分为0，1，2，3，4和5分者发生PONV的风险分别为10％，20％，40％，60％和80％。三、PONV评分儿童PONV的四个主要高危因素是手术时间长于30min、年龄3岁及以上、斜视手术、PONV史或直系亲属有PONV史，评分为0，1，2，3，和4分者，发生PONV的风险性分别为10％，10％，30％，50％和70％.视觉模拟评分法（VAS）：以10cm直尺作为标尺，一端表示无恶心呕吐，另一端为10，表示难以忍受的最严重的恶心呕吐（1～4为轻度，5～6为中度，7～10为重度）。四、PONV的发生机制呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Areapostrema）化学触发带和孤束核上方，分为神经反射中枢和化学感受器触发带。神经反射中枢按受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括了5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位。恶心呕吐的传出途径包括：迷走神经交感神经和隔神经。肠内环境变化抗菌素,内毒素机械感受器化学感受器内脏感受器迷走神经传入纤维胃肠扩张炎症损伤脑干内CRTZ化学感受器催吐区血液或脑脊液内的毒素变化麻醉性镇痛药,强心甙,麦角制剂,电解质紊乱,酸中毒,尿毒症运动性恶心前庭迷路系统小脑高级中枢如边缘系统和视觉皮层等视觉,味觉,嗅觉,疼痛,低血压,缺氧,颅内压增高呕吐中枢位于延髓发生机制五、抗呕吐药分类根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为①作用在皮层：苯二氮类；②作用在化学触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯类（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、多拉司琼和帕洛司琼）、NK-1受体拮抗药（阿瑞匹坦）、苯甲酰胺类、大麻类；五、抗呕吐药分类③作用在呕吐中枢：抗组胺药（苯甲嗪和羟嗪）、抗胆碱药（东莨菪碱）；④作用在内脏传入神经：5-HT3受体拮抗药、苯甲酰类（甲氧氯普胺）；⑤其他：皮质激素类（地塞米松、甲基强的松龙）。11、抗胆碱药这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放。该类药物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐。主要使用东莨菪碱贴剂预防PONV，副作用是口干和视力模糊。22、抗组胺药组胺受体可分为H1、H2和H3三种类型。H1受体与过敏、炎性反应相关，H2受体与胃酸分泌相关，H3受体与组胺释放有关。苯海拉明的推荐剂量是1mg/kg静注3、丁酰苯类小剂量氟哌利多（0.625mg～1.25mg）能有效预防PONV，与昂丹司琼4mg效果相似。氟哌利多可能导致QT间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA的黑框（blackbox）警告，但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖的，主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用，而小剂量应用于PONV是安全的，在成人使用低剂量的本品对QT间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别。但也提示在防治PONV时应避免大剂量使用本品或与其他可延长QT间期的药合用，已证明甚至在非常小剂量时（10～15μg/kg）,也有抗呕吐作用。增加剂量虽增强抗呕吐疗效，但也带来副作用增加的危险，如镇静，锥体外系症状。锥体外系症状主要发生在较年长的儿童，剂量大于50～75μg/kg。氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品，0.5～2mg静注或肌注对PONV有较好的预防作用，可在诱导后或手术结束前给药。地塞米松、甲基强的松龙的抗呕吐机制仍不清楚。由于地塞米松发挥作用需一段时间，应在手术开始时给药，主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖。4、皮质激素类甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学触发带，最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药。常规剂量10mg并未被证明有预防PONV作用。一组大样本研究表明，甲氧氯普胺25mg或50mg与地塞米松8mg联合用药对PONV的预防效果优于单用地塞米松8mg，而如此大剂量的甲氧氯普胺明显增加锥体外系统的并发症。5、苯甲酰胺类6、5-HT3受体拮抗药5-HT受体90％存在于消化道（肠黏膜下和肠嗜铬细胞），1％～2％存在于中枢化学感受器触发带。化疗和术后导致的呕吐与胃肠道黏膜下5-HT3激活有关。建议用于PONV的预防，特别是高危患者的预防，不推荐使用多次治疗剂量，如果无效应试用另一类药物，研究表明，所有该类药物治疗效果和安全性在PONV的预防时并无差别。也有研究表明低剂量格拉司琼（0.1gm）复合8mg地塞米松和昂丹司琼4mg复合地塞米松8mg预防疝手术后恶心呕吐均可达到气管导管拔管后2h内94％～97％和24h内83％～87％的优良效果。昂丹司琼治疗PONV的推荐剂量是4mg，其副作用为：头痛（5％～27％），腹泻（1％～16％），便秘（1％～9％），发热（1％～8％），不适或疲乏（0％～13％），肝酶增高（1％～5％）。托烷司琼阻断5-HT3受体，该药结构主环是接近5-HT，更具特异性。本药半衰期长（8～12h，昂丹司琼3h，格拉司琼3.1～5.9h）,有口服制剂。帕洛诺司琼是第二代高选择性、高亲和性5-HT受体拮抗药，半衰期长达40h。和第一代5-HT3受体拮抗药相比，帕洛诺司琼的结构类似于5-HT，更易于5-HT3受体结合。研究表明，0.075mg帕洛诺司琼可有效预防术后24h内PONV的发生，其效应与4mg昂丹司琼相似。主要经CYP2D6酶代谢，临床剂量不受年龄、肝肾功能影响，对QT间期无明显影响。7、NK-1爱体拮抗药阿瑞匹坦对NK-1受体具有选择性和高亲和性，对NK-2和NK-3受体亲和性很低。对多巴胺受体和5-HT受体亲和性也很低。通过与NK-1受体结合来阻滞P物质的作用而发挥止吐作用。术前1～3h口服40mg阿瑞匹坦能有效预防术后48h内PONV的发生。8、麻醉药小剂量丙泊酚（20mg）有止吐作用，但作用时间短暂。研究表明，手术结束前30min给予咪达唑仑2mg能有效预防PONV，与昂丹司琼4mg等效。9、联合用药不同类型抗PONV药联合应用可阻断多种中枢神经系统受体，疗效优于单一药物。此外，由于采用最低有效剂量，每种药物的副作用发生率也减少。5-HT3受体抑制剂与氟哌利多和地塞米松联合应用时效果最好。10、其他内关穴（P6穴位）针炙，透皮电神经刺激，催眠、生姜以及小剂量纳洛酮等治疗措施均有一定的止吐效果。六、防治PONV指南1、一般原则应确定患者发生PONV的风险，对中危以上患者应给予有效的药物预防。去除基础病因，包括适当术前禁食（不少于6h）；对消化道梗阻患者术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流，对术中胃膨胀患者应在手术结束前放入大口径胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和反流。PONV高危患者的麻醉选择包括：使用丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉，选用短效阿片类药物如瑞芬太尼，术中足量补液，避免脑缺氧缺血，术后使用非甾体类药物镇痛。六、防治PONV指南2、选择抗呕吐药物及给药时间PONV临床防治效果判定的金标准是达到24h有效和完全无恶心呕吐。不同作用机制的PONV药物联合用药的防治作用优于单一用药，作用相加而副作用不相加。5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是预防PONV最有效且副作用小的药物。无PONV危险因素的患者，不需要预防用药。对低、中危患者可选用上一种或两种药物预防。对高危患者可用二至三种药物组合预防。如预防无效应加用不同作用机制的药物治疗。预防用药应考虑药物起效和持续作用时间。口服药物，如昂丹司琼、多拉司琼、丙氯拉嗪、阿瑞匹坦应有麻醉诱导前1～3h给予；静脉抗呕吐药则在手术结束前静注，但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给预予；东莨菪碱贴剂应在手术前晚上或手术开始前2～4h给予。六、防治PONV指南3、对未预防用药或预防用药无效的PONV患者提供止吐治疗患者离开麻醉恢复室后发生持续的恶心和呕吐时，首先应进行床旁检查以除外药物刺激或机械性因素，包括用吗啡进行患者自控镇痛、沿咽喉的血液引流或腹部梗阻。在排除了药物和机械性因素后，可开始止吐治疗。如果患者没有预防性用药，第一次出现PONV时，应开始小剂量5-HT3受体拮抗药治疗。5-HT3受体拮抗药的治疗剂量通常约为预防剂量的1/4，昂丹司琼1mg、多拉司琼12.5mg、格拉司琼0.1mg，氟哌利多0.625mg，或异丙嗪6.25～12.5mg。患者在PACU内发生PONV时，可考虑静注丙泊酚20mg治疗。如果已预防性用药，则治疗时应换用其他类型药物。如果在三联疗法（如5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇）预防后患者仍发生PONV，由在用药6h内不应重复使用这三种药物，应换用其他止吐药。如果PONV在术后6h以后发生，可考虑重复给予5-HT3受体拮抗药和氟哌利多或氟哌啶醇，剂量同前。不推荐重复应用地塞米松。美国门诊麻醉学会发布“术后恶心呕吐（PONV）管理指南”建议1.PONV发生风险的评估建议2.减少导致PONV的危险因素建议3.对于有发生PONV中度风险的患者，应采用1~2种干预措施进行预防建议4.对于PONV高风险患者，建议预防性治疗采用联合治疗（≥2种干预措施）和（或）多形式治疗（multimodaltherapy）建议5.对发生PONV风险增加的儿童，可给予预防性应用止吐药，与成人一样，联合治疗的效果更佳建议6.对于未接受预防性药物治疗或者预防性治疗失败的PONV患者，应给予止吐药治疗一些新研究表明，与年龄≥50岁的患者相比，年龄50岁患者发生PONV