福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表(1)

姓名性别年龄单位医院级别病区床号住院号联系电话手机申请人签名（盖章）：4、办理地点可就近选择：〖201702〗2、出院后持本表、住院发票、医疗费用总清单、手术记录单（有手术的应提供）、住院长短期医嘱单、出院小结(上述材料均须加盖医院公章)、社会保障卡及本人农业银行银联卡号或福州本地农行存折号码（种类为结算户）到市医保中心结算医疗费用。3、外伤须提供外伤住院刷卡申请表，并提供入院记录加盖医院公章，所需表格可在医保中心网站的文件报表栏下载。鼓楼分中心：福州市鼓楼区古田路128号劳动大厦1-2层；台江分中心：福州市台江区高桥路69号市民服务中心一楼（金源大广场对面）；仓山分中心：福州市闽江大道238号仓山文体中心一楼。说明身份证（或社会保障卡）复印件粘贴处社会保障卡无照片的应提供一寸免冠照片申请人签名（盖章）：异地急诊请填写：1、前往异地的时间：2、前往异地的原因：1、此表应由经治医生及时填写本表，经审核后参保地医疗保险经办机构予以受理此次住院医疗费用结算。请用黑色水笔填写，不得涂改。年月日经治医院医保办（医务科）确认盖章（压左边复印件或照片盖章）：年月日本地就诊未刷卡请填写：入院诊断出院诊断经核对确认，左边复印件或照片与住院患者一致。经治医生（或科主任）签名：身份证号码社会保障卡号住院起止时间年月日至年月日福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表表号：FZYB40003-1制定：福州市医疗保障基金管理中心此次就医医院名称