轻度认知障碍的诊断与治疗进展

LOGO轻度认知障碍的诊断与治疗姓名：韦存胜专业：神经病学（专业型）学号：20121706LOGO基本概念认知是机体认识和获取知识的智能加工过程，涉及学习、记忆、语言、思维、精神、情感等一系列随意、心理和社会行为。认知障碍（cognitivedisorder）指与上述学习记忆以及思维判断有关的大脑高级智能加工过程出现异常，从而引起严重学习、记忆障碍（1earningandmemoryimpairment），同时伴有失语（aphasia）或失用（apraxia）或失认（agnosia）或失行（disturbanceinexecutivefunctioning）等改变的病理过程。LOGO背景及意义轻度认知功能障碍(MCI)是介于正常老化与轻度痴呆之间的一种临床状态，MCI作为一种疾病概念最早于1999年由Petersen等提出,并被美国神经学会质量标准分会(QualityStanderdsSubcommitteeoftheAmericanAcademyNeurology)正式承认。一般认为,MCI系指老年人出现轻度记忆障碍和(或)轻度的其他认知功能障碍,尚不足以诊断痴呆的临床现象。目前尚未形成一明确的疾病实体,但广泛认为其为介于正常老化与轻度痴呆之间的一临床实体或临床症状群。研究显示,每年约有10%-12%的MCI转化为临床AD,而正常老年人群每年仅1%-2%发展为AD,因此MCI人群被认为是痴呆的高危人群。另外,MCI常见的表现如遗忘、轻度定向障碍、执行能力下降及注意力下降等本身即可干扰老年人的健康生活,影响其生活质量。因此,如果能在MCI阶段进行早期干预,将能大大减少痴呆的发病率,阻止和延缓认知功能的减退,减轻家庭和社会负担,提升老年人生活质量,使其有一个健康、美好的晚年生活。由于目前对中重度痴呆尚缺乏有效的治疗手段,其治疗策略还只是改善症状,故迫切要求在疾病的早期便能诊断和干预治疗,以期减缓或逆转痴呆的脑功能损害。在此背景下,轻度认知障碍(MildCognitiveImpairment,MCI)作为介于正常老化与痴呆之间的过渡阶段,逐渐为人们所重视。LOGOMCI的界定Petersen等将MCI分为4型，各型诊断标准如下:①遗忘型-单领域:仅有记忆损害，其他认知功能正常。②遗忘型-多领域:2个或以上认知领域有损害，其中1个为记忆领域的损害。③非遗忘型-单领域:仅有1个认知领域的损害，且被损害领域不是记忆领域。④非遗忘型-多领域:有2个或以上认知领域损害，且损害领域不是记忆领域。分型博学至精明德至善遗忘型MCI与非遗忘型MCI的诊断流程诊断标准目前国内外尚无一致认可的MCI诊断标准，各种标准宽严不一，不少研究者还自定了一些标准。无论是哪一种诊断标准，在MCI诊断中涉及的核心问题还是认知功能缺损。国际MCI工作组标准和欧洲阿尔茨海默病联合会MCI工作组标准，均包括以下3点：(1)认知功能下降：主诉或知情者报告的认知损害，而且客观检查有认知损害的证据；和(或)客观检查证实认知功能较以往减退。(2)日常基本能力正常，复杂的工具性日常能力可以有轻微损害。(3)无痴呆。a-MCI已成为临床和研究的焦点，形成了一个比较统一的标准：(1)记忆障碍是基本和主要的主诉；(2)有记忆减退的客观检查证据(记忆下降程度低于年龄和文化匹配对照的1.5个标准差以上)；(3)一般认知功能正常；(4)日常生活能力保留；(5)没有足够的认知障碍诊断为痴呆。MCI的诊断病史体格检查神经心理评估实验室检查和影像学检查病史1．现病史采集：详细采集认知障碍的起病时间、起病形式、具体表现(需全面了解各认知域的损害情况)、进展方式、诊治经过及转归；认知障碍是否对日常能力产生影响；是否伴有精神和行为症状，具体表现以及与认知障碍发生的先后顺序；认知障碍可能的诱发因素或事件；伴随的肢体异常或其他系统疾病的症状体征。MCl起病和发展模式、认知损害特征、伴随的体征可以提示MCI的病因。如变性疾病所致MCI起病隐袭，持续进展，常无神经系统局灶体征。血管性和感染性疾病导致的MCI则急性起病，常伴有神经系统局灶体征，如原发病反复，认知障碍可呈阶梯样进展。中毒性和系统性疾病导致的认知障碍多亚急性起病，认知障碍随原发疾病波动。2．既往史采集：详细采集患者的既往病史，尤其注意询问是否有可能导致认知障碍的疾病，如脑血管病、脑外伤、脑炎、癫痫、长期腹泻或营养不良(维生素缺乏)、甲状腺功能障碍、肝肾功能不全、输血或冶游史、酗酒、CO中毒、药物滥用等，以提供病因诊断依据。还要注意询问患者儿时的智力及发育情况，除外精神发育迟滞。体格检查包括一般体格检查和神经系统检查，能够为MCI的病因诊断提供线索。不同病因的MCI伴随的神经系统体征不同：神经系统变性病导致的皮质性MCI(如AD、额颞叶变性)早期不出现躯体性症状和体征；神经系统变性病导致的皮质下性MCI(如帕金森病、进行性核上性麻痹、路易体痴呆)早期即可出现锥体外系症状体征；脑血管病和其他脑部疾病导致的MCI(如多发性硬化、肿瘤、外伤等)多有神经系统局灶体征；中毒性疾病(如慢性酒精性中毒、有机物中毒)和代谢性疾病(如维生素B12缺乏等)可伴有多发性周围神经病；系统性疾病等导致的MCI常伴有其他相应的症状体征。神经心理评估神经心理评估是诊断和研究MCI的重要手段。神经心理检查可以客观反映患者的认知功能，有助于MCI的确立；可以明确认知障碍的特征，对患者进行进一步分类和病因诊断；可以监测认知功能的变化，及早发现可能转化成痴呆的患者。神经心理评估包括以下3部分内容：1、认知功能2、日常和社会能力3、精神行为症状认知功能评估(1)记忆力评估（2）执行功能评估（3）语言能力评估(4)视空间结构能力评估(5)总体认知功能评估记忆力评估记忆障碍是MCI的常见表现，而且对不同类型、不同原因的MCI有一定鉴别作用。按认知域划分，记忆障碍是a-MCI的核心症状，词语学习测验对识别正常老人和a-MCI的敏感度和特异度为73％和7l％(Ⅱ级证据)。按病因划分，记忆障碍是AD源性MCI的重要诊断指标，在血管性MCI和其他皮质下MCI中损害相对较轻，词语学习测验长时延迟回忆能正确区别87．5％的小血管性MCI和90％的AD源性MCI(Ⅲ级证据)。许多量表可用于记忆检查，常用的有Wechsler成人记忆量表、中国医学科学院心理所成人记忆量表、Rey听觉词语学习测验、California词语学习测验等。执行功能评估执行功能障碍是脑血管病和皮质下病变(如帕金森病、路易体痴呆等)所致MCI的常见表现，是诊断该类MCI的参考指标。研究发现，连线测验B—A(B部分所用的时间减去A部分所用的时间，能更好的反应执行能力)对诊断小血管病所致MCI的敏感度和特异度分别为88％和76%(Ⅲ级证据)，数字符号转换测验对区别正常老人和血管源性MCI的敏感度和特异度分别为72.5％和90.0％(Ⅲ级证据)。美国神经病学和卒中协会／加拿大卒中网络制定的血管性认知障碍评估草案包括了对执行功能的评估，纳入了多种执行功能测验。常用的执行功能测验包括威斯康星卡片分类测验、伦敦塔测验、Mattis痴呆量表的始动一保持分测验、数字一符号转换测验、符号数字模式测验、连线测验、Stroop测验、语音流畅性测验、语义流畅性测验、Wechsler成人智力量表相似性亚测验等。语言能力评估额颞叶变性(包括额颞叶痴呆、进行性非流利性失语、语义性痴呆)早期即出现语言障碍，患者表达、命名和理解能力减退，语言评估有助于该类MCI的诊断。常用的测验包括Boston命名测验、词语流畅性测验(verbalfluencytest)Wechsler成人智力量表词汇亚测验，国内常采用汉语失语成套测验对语言进行系统评价。视空间结构能力评估视空间结构功能损害与顶枕叶病变相关，常用的评估测验包括图形临摹(交叉五边形、立方体、Rey．Osterreith复杂图形)、画钟测验、韦氏成人智力量表(WAIS)积木测验等。但研究发现图形临摹和画钟测验对MCI不敏感，单独不能作为MCI的筛查工具(Ⅲ级证据)。WAIS积木测验对筛查血管源性MCI有一定作用，敏感度和特异度分别为73.7％和76.2％(Ⅲ级证据)。总体认知功能评估总体认知功能评定量表由多项测验组成，覆盖多个认知域，能较全面地了解患者的认知状态，对区分认知损害的病因有一定鉴别作用。认知功能筛查常用简易精神状态检查表(mini—mentalstateofexamination，MMSE)，但因天花板效应，对MCI不敏感，荟萃分析发现其区别正常老人和MCI的敏感度和特异度分别为63．4％和65．4％(I级证据)。通过对MMSE的改良，能够增加其对MCI诊断的敏感度和特异度(83．3％和90．4％)(Ⅱ级证据)。蒙特利尔认知评估(Montrealcognitiveassessment，MoCA)涵盖的认知域较MMSE广，包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视空间结构技能、抽象思维、计算和定向力。研究发现以26分为分界值，MoCA识别MCI患者的敏感度明显高于MMSE(86％和83％VS16％和17％)(Ⅱ级证据)。而且MoCA对识别早期血管因素导致的认知障碍和帕金森病患者的认知损害也优于MMSE。但该量表在国内尚缺乏公认的年龄和文化程度校正的常模。日常和社会能力的评估日常能力包括基本日常能力(basicactivitiesofdailyliving，BADL)和工具性日常能力(instrumentalactivitiesofdailyliving，IADL)，前者指独立生活所需的最基本的功能，如穿衣、吃饭等，后者指复杂的日常或社会活动能力，如理财、购物等。MCI的诊断要求患者Et常生活能力基本正常，复杂的13常或社会功能可轻度损害。Perneczky等纠研究发现阿尔茨海默病协作研究组MCl日常活动量表(Alzheimer’SdiseasecooperativestudyscaleforADLinMCI，ADCS—MCI—ADL)对诊断MCI的敏感度和特异度分别达89％和97％，提示复杂日常功能评估能够识别MCI患者(Ⅱ级证据)。随访研究发现工具性日常能力和社会功能损害还是预示MCI向痴呆转化的指标(Ⅱ级证据)。应当根据患者本人和知情者的报告综合评估日常能力。评价13常能力常用的量表包括ADCS-MCI—ADL、Lawton工具性日常活动能力量表(instrumentalADLscaleofLawton)、社会功能问卷(functionalactivitiesquestionnaire，FAQ)等。精神和行为症状的评估MCI患者的精神行为症状比较常见。Monastero等人对27项研究进行系统综述，发现MCI患者精神行为症状的发生率界于正常老年人和痴呆患者之间，应用神经精神问卷进行评估，有一项症状的MCI患者比例为35％一85％。而且，随访研究发现抑郁症状是预示MCI发展成痴呆的指标(I级证据)。临床和研究中，综合评估精神行为症状最常使用神经精神问卷(neuropsychiatrieinventory，NPI)，其他量表包括阿尔茨海默病评估量表(Alzheimer’SDiseaseAssessmentScale，ADAS)非认知部分，阿尔茨海默病病理行为评定量表(thebehavioralpathologyinAlzheimer’Sdiseaseratingscale，BEHAVE—AD)等。实验室检查脑脊液中Tau蛋白能够反映脑内神经元和轴索变性，Aβ42降低则反映了类淀粉蛋白的沉积，二者都与AD的特征性病理变化有关。研究发现MCI患者的这2项指标介于AD和正常对照之间，88％的MCI患者脑脊液中Tau蛋白增加，Aβ42降低，基线期和随访期这一变化持续存在。脑脊液中Tau蛋白增加和Aβ42降低还可预示遗忘型MCI向AD转化，两个指标联合预示转化的敏感度和特异度分别为83％和72％(I级证据)。遗忘型MCI患者CSF中异