下肢深静脉血栓的护理查房

深静脉血栓的护理查房南东17呼吸科张艾宁2015年10月20号讨论颈静脉及下肢深静脉栓塞病人的护理01掌握Autar下肢深静脉血栓危险度评分量表02了解深静脉血栓治疗的新进展03CONTENTS查房目的病例介绍1深静脉血栓疾病相关知识2深静脉静脉血栓患者的护理及新进展3TableofContents查房内容病例介绍患者，韩家骥，ID：621286，男性，59岁主诉：发热2月余，确诊肺腺癌10余天入科时间：2015年9月21日15:36病例介绍入院时患者发热间作，体温波动于37.5-38.5℃之间，午后及夜间热甚，伴咳嗽咳痰，痰色白质不粘，气短明显，四肢乏力，无胸闷胸痛，汗出明显，纳差，夜寐尚安，小便正常，大便难行T：36.8℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：132/80mmHg患者动脉血示血钾为3.3mmol/L，患者未诉不适，遵医嘱予其10%氯化钾注射液30ml分次口服，患者有“高血压”10余年，平素口服“比索洛尔”，血压控制尚可患者有吸烟史30余年，日1包，已戒除；有饮酒史30余年，日半斤左右，已戒除初步诊断中医：肺积病（正虚瘀毒证）西医：肺腺癌IV期肺栓塞颈静脉血栓高血压病入院后治疗依诺肝素钠4000ＡXaIV皮下注射抗凝泮托拉唑静滴保护胃黏膜；消癌平注射液静滴益气养阴，消癥散结；香菇多糖静滴扶正增强免疫力；头孢西丁静滴抗感染新癀片口服清热解毒、活血化瘀、消肿止痛；比索洛尔控制血压低盐低脂饮食，测血压bid患者大便难解，于其大黄粉贴神阙穴qd病情变化•9月24日患者行CTA检查结束后返回病房，观其右手腕造影剂静脉穿刺处肿胀，患者未诉不适，遵医嘱予其硫酸镁注射液2.5g局部湿敷•9月25日患者咳嗽咳痰间作，痰色白质不粘，带有血丝，气短明显，四肢乏力，汗出明显，体温波动于37.2℃-37.4℃之间，纳差，大便难行•肺动脉CTA:•1、右肺中下叶肺动脉分叉处、右下肺部分分支动脉近段多发血栓或癌栓形成•2、两肺多发转移瘤；右侧胸腔积液伴右下肺部分膨胀不全；纵隔和右侧肺门多发淋巴结肿大，上腔静脉局部受压狭窄•颈静脉B超：左侧颈内静脉血栓形成，左侧颈内静脉扩张伴高凝状态•双下肢动静脉B超示：左侧下肢动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧下肢动脉粥样硬化伴斑块形成，左侧小腿局部肌间静脉血栓形成，右侧下肢深静脉通畅血栓图片病情变化9月26日请周围血管科会诊示：行下腔静脉滤器预防血栓脱落，患者家属拒绝；患者热势渐减，予改新癀片为640mgbid，停用头孢西丁，改为哌拉西林他唑巴坦抗感染；患者痰中带鲜红色血丝，予三七粉2.5gbid止血9月28日予患者行化疗，具体方案为：培美曲塞0.6g1d+顺铂40mg1-2d、20mg3d，予地塞米松4mg口服抗过敏，泮托拉唑保护胃黏膜，还原型谷胱甘肽保肝，盐酸托烷司琼+甲氧氯普胺止吐，甲泼尼龙抗过敏患者长期低热，纳差，予肠内营养粉剂400g分次口服行营养支持患者长期吸氧导致鼻粘膜损伤，予黄芩油膏外用清热解毒燥湿予患者耳穴压豆，取穴：心、神门、交感、胃、平喘，改善患者纳差、眠差症状病情变化9月29日晚20：00患者突然出现汗出较多，咳嗽咳痰偶作，活动后稍感胸闷气喘，右上肢及颈部肿胀，稍有疼痛，复查B超：左侧颈静脉血栓形成，右侧颈静脉扩张伴血液淤滞，右侧腋静脉、肱静脉及上臂浅静脉血栓形成，左侧上肢静脉血栓形成后再通改变，左侧上肢、右侧上肢动脉未见明显异常。全身多处血栓形成，并有肺栓塞，患者再次形成血栓，遂予以停止全身化疗治疗上在现有抗凝基础上加用尿激酶溶栓血栓图片病情变化9月30日患者右前臂肿胀，遵医嘱予25%硫酸镁20ml局部湿敷；患者静脉B超提示右侧腋静脉、肱静脉及上臂浅静脉血栓形成。医嘱予病危，予心电监护及血氧饱和度监测、测血压q6h患者静脉输液过程中，左前臂出现肿胀，医生予其停大部分静脉输液，只剩尿激酶溶栓治疗10月2日患者静脉血检查示血钠129.1mmol/L，口服静脉补钠10月5日患者凝血酶原国际标准化比值（INR值）2，华法林口服抗凝治疗10月6日患者右前臂、右前胸及双眼睑肿胀，左前臂肿胀较前好转，气喘间作，动作甚，不能平卧，患者肛周皮肤出现一个大小约0.5cm×0.5cm皮损，皮损处皮肤表面干燥，予其局部清洁后外贴美皮康泡沫贴保护，保持局部皮肤清洁干燥10月9日，患者双上肢及颈部B超，提示左侧颈部亦有栓子，且患者腔静脉受压，故造成目前颜面部、颈部、双上肢水肿，患者生命体征尚平稳，医嘱予患者停心电监护、指脉氧监测、测血压q6h，改为测指脉氧q4h病情变化项目结果异常单位参考值凝血酶间32.30↑S14-21活化部分凝血酶时间66.70↑S24-45纤维蛋白原5.74↑g/L2-4凝血酶原国际标准化比值3.24↑0.8-1.5凝血酶原时间18.10S10-15D-二聚体(D-D)1068.030.50mg/L10月03日患者有出血风险，需停用抗凝及溶栓治疗，予以停用华法林、尿激酶，同时加服迈之灵2片bid口服，缓解血栓引起的肿胀项目结果异常单位参考值凝血酶间25.1↑S14-21活化部分凝血酶时间56.20↑S24-45纤维蛋白原4.55↑g/L2-4凝血酶原国际标准化比值2.21↑0.8-1.5凝血酶原时间18.10S10-15D-二聚体(D-D)6.638.030.50mg/L10月10日凝血六项检查示患者有出血风险，予华法令减量抗凝病情变化现患者咳嗽偶作，咳少量白粘痰，动则气喘，无痰中带血，汗出明显，纳食差，夜寐欠安，大便难解，右前臂及右前胸壁肿胀，双眼睑明显浮肿，左前臂肿胀不显，双下肢肿胀不显，患者肛周皮肤有一大小约0.5cm×0.5cm皮损，皮损处皮肤表面干燥，予其局部清洁后外贴美皮康泡沫贴保护，血气分析示钠121mmol/L,钾3.2mmol/L治疗：华法林抗凝；浓氯化钠注射液口服；舒普深消炎；香菇多糖提高免疫力中医辩证入院时患者发热间作，体温波动于37.5-38.5℃之间，午后及夜间热甚，伴咳嗽咳痰，痰色白质不粘，气短明显，四肢乏力，汗出明显，纳可，夜寐尚安，舌质淡红，苔黄腻，边有齿痕，脉细弦滑辨证为---脾虚、阴虚肺热为主，治以滋阴清热，扶正活血，青蒿鳖甲汤患者咳嗽咳痰间作，咳少量白粘痰，痰中带有少许血丝，气短明显，四肢乏力，汗出明显，身热不显舌质淡，苔薄黄，边有齿痕，脉细弦滑，辩证为---？益气养阴，扶正解毒，佐以化湿患者咳嗽较前减轻，咳少量白粘痰，活动后气喘明显，无痰中带血，舌质淡红，苔薄白，脉细辩证为---？治以益气健脾，和胃安神DVT疾病相关知识定义深静脉血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见，男性略多于女性。血管解剖病因DVT的危险因素轻度危险中度危险重度危险卧床3天膝关节镜手术臀、大腿骨折久坐不动（长时间的坐车或飞机旅行）√激素替代治疗或口服避孕药髋、膝关节置换年龄的增长恶性疾病、化疗√重大普外科手术腹腔镜手术充血性心衰、或呼吸衰竭重大创伤肥胖√中心静脉置管脊髓损伤妊娠/分娩妊娠/产后、DVT后静脉曲张DVT的分型特殊类型•A.股白肿•下肢肿胀严重，皮肤的张力大，使外周静脉毛细血管内的血被挤压到深静内，表现为皮肤的苍白，这种情况称之为疼痛性股白肿。特殊类型B.股青肿当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深、浅静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿。临床主要表现（下肢血栓）下肢肿胀下肢疼痛浅静脉怒张DVT临床主要表现（颈静脉血栓）颈部肿胀疼痛头晕呕吐吞咽困难·声音嘶哑DCTAutar下肢深静脉血栓危险度评分量表体重指数BMI：即身体质量指数，是与体内脂肪总量密切相关的指标，主要反映全身性超重和肥胖体重指数（BMI）=体重（kg）∕身高（m2）正常：BMI18-25超重：BMI26-30轻度肥胖BMI＞30中度肥胖BMI＞35重度肥胖BMI＞40Autar下肢深静脉血栓危险度评分量表特定年龄组体重指数(BMI)（苗条、适中、超重）活动度（走动、受限、严重受限、轮椅、完全卧床）特殊危险等级（口服避孕药）创伤危险分级（头、胸、脊柱、盆腔、下肢）外科治疗（大、小、胸、妇科、腹、泌尿、N外、骨科）高危疾病（慢性心脏病、恶性肿瘤、静脉曲张等八种）Autar下肢深静脉血栓危险度评分量表★评判标准：分值﹤6无危险分值7-10低危险分值11-14中等危险分值15≥高危险创伤风险种类特殊风险种类评估方案评分项目（仅限术前）评分口服避孕药:评分评分风险分类1、头部损伤11、20－35岁1≤10低危2、胸部损伤12、35岁以上211－14中危3、脊柱损伤23、激素替代治疗2≥15高危4、盆腔损伤34、怀孕及产褥期3评估时机5、下肢损伤45、易栓症41、高风险人群入院24h内、手术后患者即时完成。2、≥15分者根据活动内容的改变及时评估，（至少每3天一次）3、14分者每周评估一次。现有的高风险疾病评分外科干预（仅对一项适合的外科干预）评分1、溃疡性结肠炎11、小手术＜30分钟12、红血球增多症22、择期大型手术23、静脉曲张33、急诊大手术3预防策略4、慢性心脏疾病34、胸部手术35、急性心肌梗塞45、妇科手术31、分级弹力袜2、抗血栓袜3、下肢静脉泵4、抬高下肢20度5、每2h翻身，主动屈伸下肢6、其他6、恶性肿瘤（活性）56、腹部手术37、脑血管意外67、泌尿外科手术38、DYT病史78、神经外科手术39、骨科手术（腰部以下）4深静脉血栓(DVT)Autar评分表年龄相关（周岁）评分体型/肥胖指数(BMI)Wt(kg/Ht(m)2)运动能力评分1、10－300体型BMI评分1、能走动02、31－4011、体重不足16-1802、运动受限（需要辅助工具）13、41－5022、体重适中20-2513、运动严重受限（需他人协助）24、51－6033、超重26-3024、轮椅35、61－7044、肥胖31-4035、完全卧床46、7055、过度肥胖404血浆D-二聚体测定彩超静脉造影：是DVT诊断的“金标准”螺旋CT静脉造影临床诊断依据TableofContents放射性核素血管扫描检查临床治疗新方案•介入治疗•腔静脉滤器置入术•采用Fogarty球囊导管取栓术（如图）下腔静脉滤器植入预防肺栓塞新进展•导管溶栓治疗•腔静脉滤器联合导管溶栓治疗生命体征改变：与疾病本身有关1感染：白细胞计数10.90*1092营养失调:低于机体需要量，与疾病消耗，进食少有关3排便型态改变：进食少有关4焦虑、恐惧：与患者担心治疗效果及预后有关5TableofContents护理问题6自理缺陷：与急性期需绝对卧床休息有关气体交换受损：与肺部病变有关7体液过多8颈静脉、双上肢及下肢肿胀：与深静脉回流受阻有关9睡眠形态改变：与疾病本身有关10有皮肤完整性受损：与治疗期需要绝对卧床有关11护理问题12知识缺乏：缺乏预防本病发生的相关知识潜在并发症：出血、猝死讨论1、尿激酶、25%硫酸镁注射液在多发性血栓病人中的使用注意事项？2、多发静脉血栓病人的病情观察及护理？护理措施护理措施1.心理护理患者常常很焦虑，担心栓子脱离会造成很严重的后果，这时应该给予患者心理疏导，向其讲解疾病的发生、发展、转归及预后，减轻患者焦虑情绪；保持病室安静、整洁2.体位绝对卧床休息，颈部制动，抬高床头15~30°以增加血液回流，减轻颈部肿胀绝对卧床休息，包括在床上大小便，患肢禁止热敷、按摩，以免血栓脱落。抬高患肢高于心脏水平20-30cm，膝关节微屈，下垫宽大软枕。10-14天后可下床活动。行足背伸屈运动，每日数十次，每次3-5分钟，以促进静脉回流;保持床单位整洁干燥，定时翻身，保持皮肤的清洁干燥，翻身时动作宜缓慢，给予润肤油按摩骶尾部，预防压疮护理措施3.生活护理目前患者Barthel指数评分为65分，生活上给与大部分协助序号项目完全独立需要部分帮助需要极大帮助完全依赖1进食10