急诊危急重症病人严重程度评估表

急诊危急重症病人严重程度评估表科室：门诊号：一般资料姓名：性别：年龄：职业：国家机关/居民/农民/自由职业民族：初步诊断：就诊时间：就诊方式：□步行□轮椅□平车□背入住址：病史采集、体检：□合作□不合作进入绿色通道：□是□否患者在绿色通道停留时间：分钟（标准≤60分钟）联系人：电话：与患者的关系：态度：□关心□不关心□过于关系□无人照顾基本情况评估病情简介：过敏药物或食物：□无□有：手术外伤史：□无□有个人特殊嗜好：□无□有药物滥用：□无□有家族遗传及传染病史：□无□有不良生活事件：□无□有大小便：□正常□异常意识状态：□清醒□嗜睡□昏迷□其它自理能力：□正常□部分失理□失理□其它风险因素评估体格检查：T：℃P:次/分BP：/mmHg体重：Kg阳性体征：□无□有重要的辅助检查：□无□有精神检查：□无□有严重兴奋燥乱，具有攻击、破坏等危险行为。□无□有存在自伤、自杀行为，严重自伤、自杀倾向。□无□有木僵、亚木僵状态。□无□有意识障碍、谵妄、癫痫持续状态。□无□有极度不安心治疗，外逃倾向明显。□无□有严重的抗精神病药物副反应或药物过量中毒。□无□有严重的心理危机问题及精神卫生紧急情况。□无□有精神症状严重，诊断暂时无法明确，需要严密观察。□无□有合并严重躯体疾病或躯体疾病伴发精神障碍。躯体情况描述：其它患者及家属注意事项：处理意见：评估等级（病例特点）：○一般○病重○病危处置结果：□收治□转院□留观□死亡转院患者：□是□否转院时间：转入医院：转院原因：收集资料时间：提供资料者签名：评估医师签名：