保胆取石

切胆？保胆？目录CONTENTS胆囊手术的历史─疏通知远胆囊的功能─再认识保胆手术的新进展─内镜微创保胆保胆手术的适应症─慎之又慎1胆囊手术的历史1胆囊手术的历史——疏通知远1867年7月15JohnS.Bobbs(美国)应用氯仿麻醉为一位30岁女性患者行急性胆囊炎胆囊造口术1878年4月18日Sims(美国)做了第1例择期开腹胆囊造口取石术1882年7月15日Langenbuch(德国，27岁)成功完成世界上第1例开腹胆囊切除术，并且提出了“温床学说”。1886年JustusOhage完成美国第1例OC。1胆囊手术的历史——疏通知远1911年Mayo发表了一篇里程碑式的文章，“Innocentgallstones:amyth(胆石无罪:是个神话)”，这篇文章促使外科医师更多地采用OC治疗有症状和无症状的胆囊结石，OC成为治疗胆囊结石的“金标准”。英国Kellett于1988年首次报道8例PCCL（经皮胆囊造口取石术）。1987年，法国妇产科医生PhillpeMouret对同时患有疼痛性盆腔粘连和有症状胆囊结石病的一位50岁女病人，在完成盆腔粘连分离术后又完成了胆囊切除术，这是世界上第一例腹腔镜胆囊切除术。2002年，张宝善通过腹腔镜的配合切开胆囊，并在胆道镜的直视下取净结石，保留了功能完好的胆囊，提出了内镜微创保胆取石的理念。2胆囊的功能─再认识2胆囊的功能─再认识存储胆汁吸收浓缩胆汁排空胆汁分泌黏液和IgA保护功能2胆囊的功能─再认识存储胆汁胆囊容量20-30ml;肝脏分泌的胆汁在正常情况下约75-80%进入到胆囊胆囊依赖型的胆汁酸循环20-25%不进入胆囊，直接排入到十二指肠不依赖于胆囊的胆汁酸循环2胆囊的功能─再认识吸收浓缩胆汁胆囊容量20-30ml;肝脏24小时分泌胆汁800ml吸收水、Na+，胆固醇，磷脂，水溶性的蛋白质吸收浓缩功能影响胆汁中胆固醇的存在形式；磷脂囊泡形式混合胆汁微团形式胆囊的浓缩功能就是将肝脏分泌的胆汁中的胆酸聚集在胆囊中，这取决于肝胆汁中胆酸进入胆囊的速率和胆囊黏膜吸收水分的速率。2胆囊的功能─再认识排空胆汁胆囊排空的容量决定于进食的质量和数量。胆囊胆汁进入到十二指肠后，刺激小肠蠕动，加速肠道的清洁，以备新的胃食糜的到来。食物进入胃内后，胆囊在5-20min内开始收缩胃食糜仅在进食后1-3小时后进入到十二指肠胆囊胆汁在消化中的作用可能并不显著2胆囊的功能─再认识分泌黏液和IgA分泌糖粘蛋白H+离子，Cl-，Ca2+以及某些免疫蛋白-IgA2胆囊的功能─再认识保护功能胆汁酸的肝肠循环包括两种类型：胆囊依赖型的胆汁酸循环75-80%不依赖于胆囊的胆汁酸循环20-25%胆囊非依赖性肝肠循环增加，可以出现以下后果：次级胆汁酸含量增多---水溶性、肝毒性---增加雌激素和孕激素的活性---增加雌激素和孕激素代谢产物的活性1、16α-羟雌酮；4-羟雌酮；2-羟雌酮；2、孕烯醇酮和孕二醇。先天性无胆囊的婴儿会发生肝功的损害和发育的迟滞2胆囊的功能─再认识保护功能0306050401胆囊切除后次级胆汁酸生成增加并且在肝细胞中聚集肝脏大体形态上的改变（非特异性反应性肝炎）出现胆汁瘀滞的表现慢性胰腺炎和十二指肠胃返流发生癌的可能性为9.4%（肝癌、胰腺癌、结肠癌和小肠癌、女性病人的乳腺癌）雌激素能强化水溶性DCA的致癌性。胆囊切除的孕妇，和无胆囊切除的孕妇比较，其血清中总胆酸盐的浓度要高3倍，发生肝胆汁瘀滞的风险高2.5倍。3保胆取石新进展—内镜微创保胆北大医院张宝善教授在国内最早提出保胆取石术规范：原则：尽可能降低术中可能存在的胆囊结石残留在胆道镜直视下：1、取石时，只允许使用取石网篮将结石完整取出，不许使用取石钳及刮匙，避免将结石破碎;2、如若发现存在碎结石或胆泥，则必须使用胆道碎石仪取净结石;3、发现胆囊管有较大结石嵌顿，可用碎石机碎石后加用胆道碎石治疗仪取净结石;4、一定要探查至胆囊管开口处，并有胆汁源源不断流入胆囊为止。张宝善等报道保胆术后5年结石复发率为2%～6%，术后10年结石复发率为2%～7%。北京大学首钢医院刘京山等报道保胆术后1、2、3、4、5、6、7、8、9和10～15年但结石复发率分别为:0.49%、4.39%、5.83%、6.60%、6.60%、7.21%、8.38%和10.11%。陈培等统计上海地区1058例采用保留胆囊治疗的结果，5及5年以上结石复发率分别为39.3%及39.7%;3保胆取石新进展—内镜微创保胆保胆取石术后胆结石复发危险因素：胆囊功能胆囊壁厚度家族史血甘油三酯水平术后是否服用熊脱氧胆酸体重指数糖尿病3保胆取石新进展—内镜微创保胆保胆取石术主要包括以下三种:1、小切口微创保胆取石术，该手术是保胆取石的最基本术式，各种情况下均可达到保胆取石的目的，是目前临床中应用最广泛的术式之一。2、腹腔镜辅助保胆取石术，该手术适合于胆囊较大、胆囊较游离、与网膜无明显粘连的胆囊，其优势在于切口定位准确、切口小、操作简单、能及时中转行LC术。3、全腹腔镜下微创保胆取石术，该手术取石及胆囊缝合均在腹腔镜下完成，技术要求高，手术时间较长，仅适用于胆囊结石较少患者。4保胆取石适应症—慎之又慎中国医师协会内镜医师分会在2011年制定了保胆手术指南指出该手术适应证包括:1、经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石;2、经99TeECT或口服胆囊造影证实胆囊功能正常;3、胆囊未显影，但术中能取净结石，证实胆囊管通畅者。禁忌症包括:1、胆囊萎缩及胆囊腔消失者;2、胆囊管内结石，术中内镜无法发现、无法取出者;3、胆囊管经术中造影证实梗阻、无法解除者;4、胆囊内存在弥漫性壁间结石者;5、胆囊结石伴癌变者。结肠息肉组出现胆囊疾病的比例明显增高HongSN,etal.ColorectalNeoplasiaandGallbladderDisease.JKoreanMedSci2015;30:1288-1294HongSN,etal.ColorectalNeoplasiaandGallbladderDisease.JKoreanMedSci2015;30:1288-1294胆囊疾病组≥50岁的患者，其发生结直肠息肉的比率明显升高，尤其是胆囊息肉患者。ShabanzadehDM,etal.AssociationBetweenScreendetectedGallstoneDiseaseandCancerinaCohortStudy,Gastroenterology(2017),doi:10.1053/j.gastro.2017.02.013.在胆囊疾病的患者中发生胃肠道肿瘤的几率明显增高(cholecystectomyHR1.67,95%CI[1.07;2.61];gallstonediseaseHR1.50,95%CI[1.12;2.01]))，结直肠癌总体和胆石症无关，但亚组分析显示，右半结肠癌的发生和胆石症明显相关。