申请医师多点执业注册授权委托书(申请人不能来办理需提交)

授权委托书委托人：（申请人须注明姓名、性别、身份证号码）姓名：性别：身份证号码：受委托人（基本情况）：（请提交受委托人身份证原件及A4纸复印件）姓名：性别：身份证号码：工作单位：职务：联系电话：姓名：性别：身份证号码：工作单位：职务：联系电话：现委托上述受委托人在委托人申请医师多点执业注册的卫生行政许可事项中，作为我方代理人。代理人的代理权限为：代为提出许可申请，代为提交申请材料，代为签收法律文书，代为陈述申辩，代为承担听证、复议，代为领取证照，。代理人的代理权限为：代为提出许可申请，代为提交申请材料，代为签收法律文书，代为陈述申辩，代为承担听证、复议，代为领取证照，。委托人（签名）：受委托人（签名）：年月日