呼吸科病例讨论

指导老师:吴文娟小组成员：杜红香、施丽华，张雪梅、张冬阳患者XXX，女，65岁。因“胸闷、憋喘半年余，伴咳嗽、咳痰、双下肢水肿”入院。病史汇报患者半年前无明显诱因出现胸闷、憋喘，多于活动后出现，端坐位时症状可缓解。伴咳嗽、咳痰，痰为黄脓性痰，量少，伴双下肢水肿。无阵发性呼吸困难，端坐呼吸，无发热、胸痛，无晕厥、盗汗、无乏力、消瘦,入院食欲不佳，二便正常。现病史：2007年因肺脓肿行右肺切除术。青霉素过敏史。否认结核病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。否认有毒物接触史。既往史查体：唇指中度发绀。胸廓对称,气管向右侧移位,胸壁无压痛,肋间隙无增宽。呼吸动度左侧减弱，语颤双侧减弱，双下肺叩诊浊音，双侧肺下界未叩出。听诊：双肺呼吸音减弱，左上肺闻及湿啰音。体格检查生命征：T：36.6℃，P：105次/min，R：25次/minBP:121/86mmHg。诊断？肺部感染胸腔积液呼吸衰竭肺气肿膈疝考虑诊断：临床表现（1）原有基础疾病的相应症状。（2）胸腔积液引起的症状呼吸困难最常见，多伴有胸痛和咳嗽。积液量300~500ml,可无明显症状。积液量500ml，可表现为胸闷、呼吸困难，局部叩诊浊音。体征胸水胸廓患侧饱满呼吸运动患侧减弱气管位置向健侧移位语颤减弱或消失呼吸音减弱或消失啰音无临床症状+体征判断渗漏液确定积液有无注意事项常见疾病胸穿指征辅助检查胸腔积液的诊断流程结合病史判断基础病做何辅助检查？辅助检查B超检查：首选B超。是敏感性最高的无创性诊断方法。胸部X线：较常用诊断性胸穿和胸水检查：明确积液性质及病因诊断的首选检查。胸部CT、PET/CT检查：助于病因诊断（定性诊断）胸膜活检胸腔镜或开胸检查：恶性胸水的病因诊断率最高。支气管镜检查：咯血、疑有气道阻塞者可行此项检查。辅助检查血细胞分析：WBC：7.39×10~9/L，NEUT%：83.4%，LYMPH%：8.80%凝血功能：栓溶二聚体定量：3.85ug/mL心肌损伤标志物：N端脑钠肽：8624pg/ml，肌钙蛋白T：0.094ng/ml血气分析：PH7.38，PO268mmHg，PCO265mmHgFio229.0%痰培养：见铜绿假单胞菌。红细胞沉降率、血培养、涂片查抗酸杆菌未见明显异常。超声所见：患者坐位背部探查：左肩胛线与第9肋间隙处探查：左侧胸腔显示部分可见片状无回声区，最大左右径约11.5cm，最大前后径约11.8cm。右侧胸腔未见明显异常回声。诊断意见：1.目前左侧胸腔大量积液声像。2.目前右侧胸腔未见明显积液声像。胸水彩超：初步诊断•肺部感染•胸腔积液•II型呼衰胸穿指征所有1cm且原因不明的胸腔积液，都有胸穿指征。肺炎旁积液更应尽早抽出胸穿注意事项1、操作前向患者说明穿刺目的，消除顾虑。2、操作中密切观察患者反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml，或进行其他对症处理。3、一次抽液不宜过多、过快。首次抽液不超过600ml，以后每次抽液不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。4、严格无菌操作，防止气胸。5、避免第9肋以下穿刺。如何判断渗出液和漏出液？渗出性胸水和漏出性胸水的鉴别漏出性胸水渗出性胸水原因液体漏出所致炎症所致液体渗出外观透明清亮，静置后不凝固草黄色，稍浑浊，易有凝块比重1.016~1.0181.018Rivalta阴性阳性蛋白定性阴性（30g/L）阳性（30g/L）葡萄糖定量与血糖相近低于血糖水平血糖细胞计数细胞100*10~6/L(以淋巴细胞和间皮细胞为主）白细胞数500*10~6/L胸水/血清蛋白0.50.5胸水/血清LDH0.60.6渗出液Light诊断标准（误诊率18%，漏诊率2%）•胸水LDH/血清LDH0.6（误诊率18%，漏诊率10%）•胸水TP/血清TP0.5（误诊率16%，漏诊率14%）•胸水LDH2/3血清正常上限（误诊率11%，漏诊率18%）•血清-胸水白蛋白梯度=12g/L（误诊率8%，漏诊率13%）•胸水CHO/血清CHO0.3（误诊率19%，漏诊率11%）•胸水CHO1.55mmol/L（误诊率性8%，漏诊率46%）Light标准特异性不够，(容易将漏出液诊断为渗出液)联合上述诊断标准有助于判断不典型胸腔积液胸水血清蛋白质20.1mmol/L55mmol/LGLU6.42mmol/L2.98mmol/LLDH106249mmol/L胸水蛋白/血清蛋白：0.37胸水LDH/血清LDH：0.43引起患者胸腔积液的基础病因漏出性胸腔积液渗出性胸腔积液充血性心衰胸膜炎缩窄性心包炎膈下感染上腔静脉阻塞胸膜恶性肿瘤肝硬化肺梗塞肾病综合征系统性红斑狼疮急性肾炎类风湿关节炎腹膜透析气胸粘液性水肿胸部手术药物过敏患者胸腔积液的可能原因：肺栓塞、心衰、低蛋白血症、肺部感染治疗针对基础疾病进行治疗，抗感染、利尿、抗凝、促进微循环及营养支持，胸腔穿刺抽液。漏出性胸腔积液只有引起呼吸困难时才需要抽出或引流，基础疾病好转后胸腔积液可吸收。治疗前治疗后BNP8624pg/ml2907pg/ml肌钙蛋白0.094ug/ml0.019ug/mlDD3.85ug/ml1.01ug/ml总蛋白55.0g/L64.7g/L治疗前后比较