查对制度与执行流程

查对制度与执行流程纳溪区第二人民医院费婷婷三查对制度的分类四案例分析查对制度的定义及其重要性五前言日常工作中存在的好习惯与坏习惯影响查对制度落实原因分析及对策六目录一倡导患者安全，是21世纪WHO在全球的重要举措。前言病人安全的重要性安全是病人基本需要之一，是优质护理服务基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目标。近年来，病人安全问题已成为医院管理质量关注的焦点，病人安全是全世界医院共同面对的问题，受到各国政府及世界卫生组织的高度关注。目前我国医疗风险、病人的不安全因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注，调查显示，在医疗不安全问题上，护理不良事件占40%，护理工作与病人安全息息相关，而护理不良事件的发生，与查对制度是否贯彻执行密切相关。查对制度查对制度指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。是护士执行医嘱、实施护理和治疗前、中、后必不可少的重要步骤，其直接关系到病人安全和护理治疗效果，查对制度是最重要、最根本的护理核心制度之一。护理查对制度的重要性俗话说得好：“安全重于泰山”，“查对制度”是护理安全的根本，是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，严格执行查对制度，并要积极主动学习，提高观察病情变化和处理问题的能力，保证病人安全，使医疗护理工作正常进行，只有这样才能为病人提供安全优质的护理服务，为病人创造一个和谐、安全、舒适的治疗环境，促进病人早日康复。一、医嘱查对制度（一）医嘱应做到班班查对、每天总查对，包括医嘱单、执行卡、各种标识等，建立查对登记本，护士长每周总查对一次，查对人员签全名。（二）办公护士认真核对医嘱，特别注意查对药品的名称、规格、用药剂量、途径、方法、时间和频次。执行医嘱做到“五不执行”：口头医嘱不执行（抢救、手术除外）、医嘱不全不执行、医嘱不清不执行、用药时间剂量不准确不执行、对有疑问的医嘱不执行，须向医师询问清楚后方可执行。一、医嘱查对制度（三）已执行的长期、临时医嘱由执行者本人在医嘱单、执行单上签时间、签全名。（四）抢救病人时，医生下达的口头医嘱，执行者必须复述一遍，经医生确认无误后方可执行，并保留抢救用药的安瓿，经二人核对，补开医嘱后方可弃去。二、服药、注射、输液查对制度（一）执行服药、注射、输液等治疗前必须严格执行三查十对；（二）备药前应检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，注射剂安瓿有无裂痕，有效期和批号，药品是否在有效期内，凡不符合要求的药品，不得使用。（三）药物备后，要有第二个人核对，准确无误后方可执行。二、服药、注射、输液查对制度（四）易致过敏的药物，给药前应详细询问三史（过敏史、用药史、家族史）。需做皮试的药物，待皮试阴性后，方可抄治疗卡，如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。（五）使用毒、麻、限、剧药品时应反复核对，使用后保留安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。（六）发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误后方可执行，并向病人解释。静脉输液查对流程摆药查对：长期液体由白班（主班）护士摆药，摆药后（两人核对）。夜班护士（和交班护士核对）查对；临时液体由一人摆药，另一人查对。输液卡查对：输液卡由办公护士转抄出来后，与责任护士再次查对；患者输液完毕，由拔针护士检查有无漏签、错签时间及姓名；办公班护士每天将新增、停止医嘱输液卡及时处理，每日与主班护士进行核对。输液查对：输液前采取由患者自报姓名的方法，（双向核对）查对患者床号、姓名、（腕带），同时注意输液卡、床号、姓名、性别、年龄与患者本人是否相符。加液查对：加液之前先查对输液卡上是否与所加液体相符，查对不相符或如有疑问及时查对纠正。皮试查对：易过敏的药物，用药前需问三史（用药史、家族史、过敏史）凡做皮试患者，护士需要在输液卡上注明抗菌药批号及皮试结果，如输液卡上有抗生素类液体但无皮试结果时，护士需要认真仔细核对，杜绝未做皮试就输注抗生素的严重违规行为，严格执行皮试谁做谁看结果。静脉输液查对流程三、输血查对制度（一）抽血交叉配血查对执行流程1、根据医嘱认真核对配血申请单、血型检查单、患者的床号、姓名、性别、年龄、住院号等。采集配血标本前须准确填写（输血申请单）：病区、病人姓名、床号，并将采血管条码贴于交叉配血单上。血型鉴定（蓝色）、输血前检查（红色）。2、抽血时2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，与患者核实无误后方可执行。一次采取一人血样，禁止同时取2人以上血液标本。护士与发血者双方交接“三查八对”的内容“三查”内容一查交叉配血报告单：包括：受血者科室、床号、姓名、住院号、血型、血液种类、有无凝集反应。二查血袋标签：包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有效期。三查质量：包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色凝块。（二）取血查对流程“八对”内容“八对”包括核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类和剂量、血型鉴定和交叉配血试验结果。核对无误后，护士与发血者双方在取血登记本上签名。（二）取血查对流程取血查对制度之“八不接”凡血袋有下列情景之一的，一律不得领回，即“八不接”1、标签破损、字迹不清；2、血袋有破损、漏血；3、血液中有明显凝块；4、血浆呈乳糜状或暗灰色；5、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；7、红细胞层呈紫红色；8、过期或其他须查证的情况。（三）输血查对执行流程1、输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的血袋编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签编号、血型与配血报告单上是否相符。2、输血前用物查对：检查血袋的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放冰箱速冻，根据情况可在室温下放置15～20分钟。在室温下放置时间不宜过长，以免引起污染。3、输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。4、查阅输血治疗知情同意书是否已有患者或其近亲或委托人的签名以及输血前八项检查标本是否已抽取及送检，确认无误后将血袋上的条码贴于输血单上备查。（三）输血查对执行流程5、输血前、后用生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血前要检查病人输液的部位有无外渗。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。6、完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后双人签名。医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并送到输血科存档。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋用黄色塑料袋子装起来送回输血科（血库）至少保存一天。（三）输血查对执行流程四、手术安全核查制度（一）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。（二）本制度适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行。（三）手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。（四）手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。（五）实施手术安全核查的内容及流程。1、麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2、手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识。并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3、患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查，清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。4、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。四、手术安全核查制度（六）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。（七）术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。（八）住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管,非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。（九）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。（十）医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理,提出持续改进的措施并加以落实。四、手术安全核查制度五、产房查对制度（一）产妇分娩后，助产士将新生儿给母亲辨认性别。（二）助产士写好两条腕带，包括床号、姓名、出生时间，经产妇辨认无误码率后系在新生儿手腕上和脚踝上。（三）助产士在新生儿病历上盖上新生儿脚印和母亲手指印，在婴儿外包被外别上鉴别牌，含床号、姓名、性别、出生时间、体重、分娩方式。（四）助产士与病房护士做好交接班查对，交代产妇分娩情况，新生儿出生情况，并共同查看新生儿鉴别牌、手腕带、性别及一般情况。六、新生儿查对制度（一）给新生儿注射、用药除严格执行护理操作查对原则外，还必须查对新生儿胸牌（母亲床号、姓名、新生儿性别、出生日期、时间、出生体重）、腕带标识（母亲姓名、床号、新生儿性别），两处查对无误后方可实施操作。（二）新生儿沐浴、抚触、游泳回病房时，须核对母亲床头卡，新生儿胸牌、手脚腕标识上的床号，母亲姓名。母婴核对无误后再入母婴同室。（三）母婴同室内新生儿更衣时或母婴出院更衣时，须核对新生儿床头卡、胸牌中的母亲床号与姓名，新生儿性别与手脚腕标识上的内容，核对无误后方可出院。七、标本采集查对制度（一）标本采集必须严格执行“三查七对”制度（即操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、性别、采集项目、标本管、采集量、医嘱）（二）多管采血时，应注意先后顺序：红＞蓝＞紫＞绿，需抗凝的标本采集后应轻轻上下摇动6-8次。（三）合血标本采集必须由有执照的护士核对无误后方可执行，并在合血单上签名，要求每次只能采集一名病人的标本，严禁同时进行多名病人的标本采集（四）标本采集时，病人如提出疑问，应及时查对医嘱，无误后方可执行。八、腕带标识查对制度（一）“腕带”填入的识别信息（病区、床号、住院号、姓名、年龄、诊断等）必须经两人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需两人核对。（二）护理人员在执行医嘱、实施检查、治疗、护理之前，必须认真核对和识别患者身份，应至少同时使用两种患者身份识别方法，禁止仅以房间号或床号作为识别的依据。（三）为患者实施任何护理操作前，实施者应请患者自己说出自己的姓名，不得直接称呼患者姓名而获得患者的应答。如无法应答者需邀请家属确认患者信息，同时核对床头卡。（四）在重危患者转运及转科、全麻手术病人转运时认真识别患者身份；手术患者同时使用手术交接单，并按要求核对记录。（五）手术患者在转运交接过程中，必须有身份识别的措施：手术患者进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清楚床号、姓名、性别、住院号、科别，与手术室护士交接并填写病房与手术室交接单，无误后方可进入手术室；手术患者返回病房时应常规查对腕带。（六）佩戴腕带标识应准确无误，注意佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。八、腕带标识查对制度如何正确确认病人姓名1、使用腕带2、让病人或陪人复述病人姓名3、正确呼叫病人姓名案例介绍（案例1）未查对药品有效期2010年5月25日，东北某传染病医院为17名麻疹患儿误输入已过期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液”，引发医疗纠纷，致使患儿家属聚众围堵医院