异常心电图解读-2

异常心电图解析诊断学教研室常用概念1(1)心电图纸上的每个小方格，横格为0.04s，纵格为0.1mv。(2)心率：窦性心律--60-100bpm，100bpm--窦性心动过速，60bpm为窦性心动过缓。在一定范围内低于或高于正常频率的，以及轻度的窦性心律不齐，属于正常范围的心律。(3)心律:健康人绝大多数时间为正常窦性心律，偶有早搏。(4)P波：在肢体导联中除avR为倒置外，余导联多为直立，或较低平。在胸壁导联V1-6，多不够明显直立。(5)P-R间期：自P波开始至QRS波群开始的时间,0.12-0.20s。(6)QRS波群：狭窄，形态多样的(qR，R，Rs，rs，或qRs)波群，时间在0.06-0.10s范围内。常用概念2(7)ST段：是自QRs波群终了的J点开始至T波开始的一段。正常随T波的直立而浅浅的上飘。ST段平行的压低或斜向下的压低不正常，轻度抬高可见于正常人，应与临床情况结合判断正常与否。(8)T波：除在avR导联是例置外，余在R波高于0.5mv时均应直立。(如在I，II导联应直立，avR中应倒置，胸前导联自V4-6均直立)。(9)U波：T波后小波，V2-3易见，应直立。(10)Q-T间期：自QRS波开始至T波终了的间期，随心率而略有长短之别。与心率不符的延长有较重要意义。异常缩短多为药物或电解质紊乱影心率估算法•一个RR间期的大格数心率•1300•2150•3100•475•560•650•7.540•…………心电图阅读分析方法一般阅读心律和心律判断心电轴观察与测量做出诊断将各导联心电图浏览一遍，检查导联标记有无错误，导联有无接错，基线有否移动，定标电压是否准确，有无交流电压干扰，走纸速度是否正常准确，有无电压倍速的增减导联或者电极板接触不良引起的伪差。根据心电图特征，结合临床资料（如：年龄，性别，症状，体征，临床诊断，用药情况进行分析）在正常范围（测量无异常）大致正常（个别数值在极限值，或者无重要参考价值）可能不正常（有临床意义的心电图改变，但是不能做出肯定诊断）显示不正常（重要的异常并能明确诊断）ECG的诊断•窦房结--经传导束--心房和心室•心电图上：P、QRS、T•时限和相互间的间期在一定的范围内•当心脏激动的起源和/或传导异常时即出现心律失常，心电图上会出现相应的改变。正常的窦性心律P波规律出现，后面跟有QRS波群，同一导联P-P间隔相等均小于0.12S。通常P波的振幅在II导联和V1导联最高，II、III、avF导联P波直立。心率在60-100次/分。心率高于100次/分称窦性心动过速，心率低于60次/分时称窦性心动过缓，P-P或R-R间期的差值大于0.12s时称为窦性心律不齐。正常ECGⅠ、窦率ⅡⅢaVFPaVRHR60-100次/分窦速R-R=P-PR-R3中格HR100次/分窦缓R-R5中格HR60次/分房性心律①冠状窦心律P波规律出现，但在II、III、avF导联P波倒置窦性心律不齐（1）符合窦性心律条件（2）同一导联中最长与最短P-P间期相差0.12s室性期前收缩(prematureventricularcontraction,PVC)（1）提前出现的宽大畸形QRS波，其前无相关P波（2）QRS时间≥0.12s（3）T波通常与QRS波群主波方向相反（4）代偿间歇完全室性期前收缩在窦律中提前出现宽大畸形的QRS,其前无P波,代偿间歇完全房性期前收缩(prematureatrialcontraction,PAC)（1）提前出现P’波,其形态与窦性P波不同;（2）P’-R间期0.12s;（3）P’波后QRS波群呈室上型;（4）代偿间歇不完全在窦律中提前出现的异常P波,其后可有正常的QRS波或不下传,代偿间歇不完全.阵发性室上性心动过速有房室折返和房室结折返两种，前者发生机制为房室旁路参与，后者发生机制为房室结双径路。（1）连续3个或3个以上的房性或房室交界性早搏；（2）P波规律出现，可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能跟随在QRS波之后（多为倒置的逆行P波，如下图）。QRS波可稍有不齐。QRS呈室上型,心律绝对整齐(同导联RR间距相差0.01秒)；（3）频率160~220次/min。临床特点：突发、突止，节律规整，QRS一般正常，也可增宽变形,常无器质性心脏病。心房扑动房波规则，P波消失，代之以“F”波，“F”波在II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不超过0.02s，频率在240-430bpm，AV传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。等位线上出现整齐、形态一致的巨齿波心房颤动P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II导较易识别，“f”波频率在350-600bpm，RR绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等.房颤等位线上出现形态不一，节律不整，R-R不等的颤动波心室扑动(ventricularflutter)是心室肌内形成环行激动所致P-QRS-T波群消失，代之以大小、形态和间距相对一致的大振幅波；室性频率为200~250次/min。心室颤动(ventricularfibrillation)频率为200~500次/min。P-QRS-T波群消失，代之为大小不等、形态不同、间距均不一致的极不规则的颤动波一度房室传导阻滞1、每个P波后均有相关的QRS波群2、P-R间期0.20s房室传导系统相对不应期的延长。只有传导延缓、无传导中断。P-R间期：0.28sPPP二度I型房室传导阻滞1.P-R间期逐渐延长，直至P波后脱漏一个QRS波群；2.脱漏后第一个P-R间期最短，以后又逐渐延长，直至P波后再次脱漏一个QRS波群，如此周而复始。3.房室传导比例一般2:1，比如3:2，4:3，5:4等莫氏(Mobitz)I型二度II型房室传导阻滞又称：莫氏(Mobitz)II型1.P-R间期固定（正常或延长）2.间断出现P波后QRS波群脱漏3.房室传导比例一般为2:1，3:2等II度房室传导阻滞（I型）II度房室传导阻滞（II型）临床意义：MobitzI型多为功能性，阻滞部位高，预后较好MobitzII型为器质性，阻滞部位低，预后较差。1、P波与QRS波群无关，各按自身的频率出现2、心房率心室率(P-PR-R)：P-P间距:0.60s，心房率:100次/分；R-R间距:1.80s，心室率:33次/分；3、QRS波群宽大畸形,为室性逸搏心律低血钾（3.5mmol/L)对心电图的影响正常T波下降U波更显TU融合TU矛盾出现U波明显1.T波降低、U波明显，呈T-U融合；或出现T波倒置、U波增高，T、U矛盾出现。2.异位起搏点自律性增强的表现：室性早搏、阵发性心动过速等,以及传导性降低的表现:室内传导阻滞、房室传导阻滞等.高血钾（5.5mmol/L)对心电图的影响1.（初期）T波高尖、基低部变窄如“帐篷状”；2.（进一步发展）R波降低，S波增宽，QRS时间增宽；3.（更进一步）P波降低甚至消失，出现窦室传导。主要表现为除极向量(振幅)增大右房肥大一．Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中P波高尖:电压≥0.25mV,“肺型P波”•V1、V2导联P波多高尖耸立P波直立时，电压≥0.15mVP波双向时，正向波和负向波的绝对值之和≥0.20mV一．P波时间正常0.12s主要表现为除极时间的延长一.Ⅰ、Ⅱ、aVL导联P波增宽，≥0.12秒P波多呈双峰型,峰间距≥0.04秒；“二尖瓣型P波”二.V1导联中P波呈双向波终末负向部分明显增宽V1导联中P波终末电势(Ptfv1),≥0.04mm.s左房肥大左心室肥大心电图特点：1、左室高电压（主要诊断指标）（1）Rv5≥2.5mV（2）Rv5+Sv1≥3.5mV（女）或4.0mV（男）（3）RaVL≥1.2mV(横位心),RaVF≥2.0mV(垂位心)2、QRS时间轻度延长0.12s,V5导联VAT0.05s3、可出现心电轴左偏4、继发性ST-T改变（以R波为主的导联ST段压低、T波倒置）右心室肥大心电图特点：1、QRS波群形态及电压的改变：（1）V1导联呈Rs或qR形，R/S≥1（2）V5导联R/S≤1（3）RV1+SV51.05(重症1.2mV)（4）RV11.0mV；RaVR0.5mV2、QRS时间轻度延长0.12sV1导联VAT0.04s3、心电轴右偏≥+90o4、继发性ST-T改变（V1,V2导联ST段压低、T波倒置；V5、V6导联ST段抬高、T波直立）心肌梗死基本心电图表现(1)缺血型改变→T波倒置(2)损伤型改变→ST段抬高(3)坏死型改变→异常Q波,或QS波(病理性Q波）心肌梗死相对应的导联，ST段呈弓背样的提高异常Q波Q波时间(宽度)≥0.04s深度≥1/4同导联R波现部位：面向坏死区的部位坏死性→异常Q波或QS波心肌梗死心电图演变及分期1、超急性期（早期）：发病数分钟~数小时（1）T波高耸直立；（2）S-T段斜型抬高；（3）无异常Q波。2、急性期：发病后数小时~数天（目前认为14d）（1）出现异常Q波（包括QS波）；（2）S-T段呈弓背向上抬高；（3）T波由直立变倒置。3、亚急性期(近期)：发病后数周~数月（1）异常Q波（包括QS波）；（2）S-T段恢复到基线；（3）T波对称性倒置（冠状T）4、陈旧期：3~6个月以后（1）异常Q波（包括QS波）；（2）S-T段位于基线水平；（3）T波直立或倒置。超急性期急性期亚急性期陈旧期T波改变对称高耸倒置倒置，变浅恢复，多直立ST段斜型抬高弓背向上抬高恢复基线恢复基线病理Q波—+++车某，M，55岁。胸痛8h入某医院（2006.2.23），8月前心梗一次陈旧性下壁心肌梗塞亚急性，ST段回到基线，T波双相陈旧性下壁心肌梗塞亚急性，ST段回到基线，T波倒置陈旧性下壁心肌梗塞半年后复查心电图，异常Q波，ST段基线水平，T波倒置心肌梗死的定位诊断心脏冠状动脉供血和室壁左前降支：左室前壁前室间隔左回旋支：左室侧壁右冠状动脉（动脉圆锥支、右缘支、窦房结支、房室结支、后室间支为右冠状动脉的终支）：右室壁左室后壁（多数）左室下壁（多数）心肌梗死的定位诊断主要根据坏死型Q波出现的导联确定梗死部位广泛前壁：V1~V5导联，也可波及I、aVL导联前间壁：V1、V2、V3导联心尖部(前壁)：V4导联，也可波及V3、V5导联前侧壁：V5、V6导联，也可波及I、aVL导联高侧壁：I、aVL导联下壁：II、III、aVF导联后壁：V7、V8、V9导联右室：V3R，V4R，V5R心肌缺血心电图表现心肌缺血影响心室肌复极，出现ST-T异常ST-T改变还可见于其他器质性心脏病心肌梗塞电解质紊乱及药物的影响正常人所以：在心肌缺血心电图判断时一定要结合临床，强调动态改变心肌缺血心电图表现ST段下移：一般为下斜型或水平型,下移≥0.05mVST段抬高：多为一过性T波异常：在QRS主波向上导联T波低平、双相、倒置，偶为T波对称高耸。对称性T波倒置或高耸价值较大冠状动脉供血不足心电图表现:缺血区相关导联ST-T异常急性冠状动脉供血不足1.典型心绞痛（多与心肌耗氧量增加有关）2.变异性心绞痛(短暂冠状动脉痉挛)慢性冠状动脉供血不足急性冠状动脉供血不足典型心绞痛（冠脉狭窄基础上,心肌耗氧量增加）发作时ST段水平压低≥0.05mV，和/或T波低平、双向或倒置，发作后恢复正常。典型心绞痛发作时ST-T变化急性冠状动脉供血不足典型心绞痛发作时ST-T变化慢性冠状动脉供血不足心电图特征持久性ST段压低、T波低平或倒置正常心电图①窦性心律；②Ⅱ、Ⅲ、avF的P波直立；avR的P波倒置。③心率60~100次/分。窦性心动过速R-R间距=P-P间距，R-R间距3大格，心率100次/分窦性心动过缓R-R间距5大格，心率60次/分。房性期前收缩在窦律中提前出现异常的P`波，其后是正常的ORS波。代偿间歇不完全（小于正常R-R间距的2倍）。室性期前收