中高风险区到来人员信息采集表

姓名性别身份证号码来自城市（区、街道、社区）来潍时间来本地住址（街道、社区、楼号）电话号码在本地的工作单位（学校）来潍事由当前健康状况是否有咳嗽等呼吸道症状是否持有健康码健康码种类（红黄绿）姓名关系姓名关系以上表格未涵盖的其他事项中高风险地区来本地人员信息采集表填表时间：年月日乘坐交通工具及座号（车、船、空次）是否发热联系方式工作单位同行人员及联系方式家庭成员及联系方式联系方式工作单位本人承诺：填写的所有信息完全属实，如有虚假，本人承担相关法律责任和后果。承诺人（签字）：2020年月日注：防控新冠疫情，人人有责。感谢您的配合！