围术期激素的合理应用..

围手术期激素的合理应用肾上腺皮质激素分类盐皮质激素醛固酮糖皮质激素氢化可的松、可的松性激素糖皮质激素的特征特殊的生物学活性作用释放到血液中24小时的生理分泌节律早8点最高,午夜12点最低糖皮质激素的分泌调控下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）负反馈效应糖皮质激素的生理效应糖代谢:升高血糖蛋白代谢:负氮平衡脂肪代谢:脂肪重新分布水,电解质代谢:储Na排Ca糖皮质激素的药理作用抗炎免疫抑制和抗过敏抗毒素抗休克提高应激能力糖皮质激素在人体内的作用生理作用药理作用副作用糖皮质激素的分类中效糖皮质激素是最佳选择激素血浆半衰期(H)生物半衰期(H)短效(8-12H)可的松氢化可的松0.51.3-2.08-128-12中效(12-36H)强的松强的松龙去炎松甲泼尼龙1.01.9-3.53.3+1.3-3.112-3612-3612-3612-36长效(36-54)地塞米松倍他米松1.8-3.55.0+36-5436-54对HPA轴的抑制GCS氢化可的松强的松强的松龙甲泼尼龙去炎松倍他米松地塞米松HPA抑制强度144555050HPA抑制时间(天)1.25-1.501.25-1.501.25-1.501.25-1.502.253.252.75皮质醇昼夜节律正常隔天用甲泼尼龙生物½18-36h用地塞米松生物½36-54h8AM4PM12Mid8AM4PM12Mid8AM4PM12Mid8AM激素药代动力学起效时间达峰时间(分)1,3肺部检测到时间(分)3起效时间(小时)1,2氢化可的松60－6甲泼尼龙5201地塞米松60(磷酸盐)180(醋酸盐)180－1.AntalEJ,etal.JPharmacokinetBiopharm1983;11(6):561-5762.FieSB.ClinicalPerspectivesonAcuteAsthmaTherapy2004P.53.WilliamBKlanestermeyAnnalsofAllergy1976:(37)剂量换算氢化可的松强的松强的松龙甲泼尼龙地塞米松20mg5mg5mg4mg0.75mg糖皮质激素不良反应诱发或加重感染类固醇性糖尿病诱发和加重溃疡眼并发症对胎儿的影响肌萎缩和骨质疏松以及可能的股骨头坏死－已知是伴随长期大剂量应用而发生的Cushing‘s/Addisons病,高血压/高血脂,精神症状钠和水平衡失调、水和盐潴留，水肿和低血钾性碱中毒糖皮质激素治疗的选择糖皮质激素剂型的选择糖皮质激素的剂量治疗时限每天使用的频度激素选择的基本原则当其他治疗无反应(无效)时使用应选用生物半衰期短的制剂应使用钠潴留作用最少的制剂应使用HPA轴抑制作用最小的制剂应使用最小有效剂量和最短的治疗时间激素治疗的禁忌症绝对•既往病史中或已知有对激素治疗严重过敏者•全身性霉菌感染相对•糖尿病•不能控制的高血压•结核病•银屑病•精神病史围术期抗炎作用抗炎作用机理稳定溶酶体膜增加肥大细胞颗粒的稳定性提高血管对儿茶酚胺敏感性抑制白细胞,巨嗜细胞移行血管外抑制纤维母细胞DNA的合成糖皮质激素抗炎作用比较皮质激素抗炎强度等效剂量氢化可的松120强的松45强的松龙45甲泼尼龙54氟羟强的松龙54倍他米松250.75地塞米松250.75琥珀酸钠盐电解质活性较弱更易穿透细胞膜增加糖皮质激素亲脂性更快穿透体内脂质屏障甲泼尼龙——琥珀酸钠盐地塞米松——磷酸盐临床应用严重急性感染防止某些炎症后遗症临床应用大剂量冲击疗法甲泼尼龙（甲强龙）500mg，静脉注射时间应大于30min氢化可的松首次剂量可静脉滴注200～300mg，一日量可达1g以上围术期抗休克治疗抗休克作用机理扩张痉挛收缩的血管和加强心脏收缩降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成提高机体对细菌内毒素的耐受力临床应用感染中毒性休克过敏性休克临床应用大剂量冲击疗法甲泼尼龙（甲强龙）500mg，静脉注射时间应大于30min氢化可的松首次剂量可静脉滴注200～300mg，一日量可达1g以上危及生命的情况甲泼尼龙（甲强龙）30mg/Kg围术期抗过敏治疗临床应用肾上腺受体激动药和抗组胺药治疗为先糖皮质激素为辅助治疗甲泼尼龙（甲强龙）10-500mg地塞米松磷酸钠2-20mg临床应用羊水栓塞甲泼尼龙（甲强龙）500mg地塞米松磷酸钠20-40mg氢化可的松500～1000mg围术期脑保护可能机制对抗自由基引发的脂质过氧化反应，抑制N-甲基-D-天冬氨酸受体的活性稳定细胞膜降低毛细血管通透性抑制脑脊液分泌和利尿作用临床应用糖皮质激素穿透血脑屏障的能力甲泼尼龙（30min-6h）﹥地塞米松(24h-72h)﹥氢化可的松地塞米松磷酸钠首剂10mg静推甲泼尼龙（甲强龙）10-500mg尽量避免使用的情况•1、对糖皮质激素类药物过敏者；•2、严重精神病史者；•3、癫痫患者；•4、活动性消化性溃疡者；•5、新近胃肠吻合术后患者；•6、骨折患者；•7、创伤修复期者；•8、单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡者；•9、严重高血压者；•10、严重糖尿病者；•11、未能控制的感染（如水痘、真菌感染）患者；•12、活动性肺结核患者；•13、较严重的骨质疏松患者；•14、妊娠初期及产褥期妇女。误区：滥用不用围术期激素的合理应用谢谢！