医学培训 眼科 眼的解剖结构

第一章眼的解剖结构第一节眼球视器又称为眼•视器由眼球和视副器（又称眼副器或眼附属器）两部分构成。•眼球是由眼球壁和内容物组成。•眼球壁由外（角膜＋巩膜）、中（虹膜＋睫状体＋脉络膜）、内（视网膜色素上皮层＋感觉层）三层膜构成；内容物由房水、晶状体、玻璃体组成。•眼球的功能是接受光的刺激并转换成神经冲动。•眼附属器包括眼睑、结膜、泪器、眼外肌和眼眶。•眼副器位于眼球的周围，对眼球起支持、保护和运动作用。眼球眼球壁内容物一、眼球•眼球近球形，位于眶腔前部，借筋膜与眶壁相连，后方借视神经连于间脑。•正常成年人其前后径约24mm，垂直径约23mm，水平径约23.5mm。最前端突出于眶外12~14mm，受眼睑保护。•眼球的二极：眼球前面顶点称为前极，后面顶点称为后极。在前后极之间绕眼球一周称赤道。•眼球的二轴：通过前后极的连线称为眼轴，通过瞳孔中央至视网膜中央凹的连线称为视轴。（一）眼球壁•1．外膜(纤维膜)＝角膜＋巩膜•角膜：占外膜前1／6，位于眼球正前方，略呈横椭圆形，稍向前突出。横径为11.5--12cm，垂直径约为10.5--11mm。周边厚度约为1mm,中央稍薄约为0.6mm。•角膜的生理特点：•无色透明（保证外界光线的透入）。•无血管（营养主要来源于角膜缘血管网和房水）。•有丰富的感觉神经末梢（第V颅神经的眼支密布于上皮细胞之间，无髓鞘，感觉灵敏，对保护角膜眼球具有重要的作用）。•有屈光作用（角膜的屈光指数为1.337，其前表面的曲率半径为7.8mm,后表面为6.8mm。一般具有+43D的屈光力）。角膜由外向内分为五层•（1）上皮细胞层：由复层鳞状上皮构成，有5--6层细胞。在角膜缘处与球结膜上皮细胞相连。此层对细菌有较强的抵抗力，再生能力强，损伤后修复较快，且不留瘢痕。•（2）前弹力层：是一层均匀无结构的透明薄膜，损伤后不能再生。•（3）基质层（实质层）：占角膜全厚90%以上。约由200层排列整齐的纤维薄板构成。板层间互相交错排列，与角膜表面平行，极有规则，具有相同的屈光指数。板层由胶原纤维构成，其间有固定细胞和少数游走细胞，以及丰富的透明质酸和一定含量的粘多糖。基质层延伸至周围的巩膜组织中。此层损伤后不能完全再生，而由不透明的瘢痕组织所代替。•（4）后弹力层：系一层富有弹性的透明薄膜，坚韧、抵抗力较强，损伤后可迅速再生。•（5）内皮细胞层：紧贴于后弹力层后面，由一层六角形细胞构成。具有角膜—房水屏障作用。损伤后不能再生，常引起基质层水肿，其缺损区依靠邻近的内皮细胞扩展和移行来复盖。•除上述五层外，在角膜表面还有一层泪液膜，具有防止角膜干燥和维持角膜平滑以及光学性能的作用。泪液膜由外到内由脂质层、泪液层、粘液层三层构成。巩膜•巩膜占外膜后5／6，前部接角膜，两部相交处深面有巩膜静脉窦（即Schlemm管），后部与视神经硬膜相连。巩膜质地坚韧、不透明呈瓷白色，厚度约为0.3--1mm。其外面由眼球筋膜复盖包裹，四周有眼外肌肌腱附着，前面被结膜复盖。前部与角膜相连，其后稍偏内有视神经穿出，形成多孔的筛板。巩膜表面因血管、神经出入而形成许多小孔。后部的小孔在视神经周围，为睫状后动脉及睫状神经所通过。中部在眼赤道后约4--6mm处，有涡静脉的出口。前部距角膜缘约2--4mm处，有睫状前血管通过，此处巩膜常有色素细胞聚集成堆，呈青灰色斑点状，数量多时称先天性色素沉着症。组织学上，巩膜分为三层•（1）表层，由疏松结缔组织构成，与眼球筋膜相连。此层血管、神经较丰富。发炎时充血明显，有疼痛、压痛。•（2）基质层，由致密结缔组织和弹力纤维构成，纤维合成束，互相交叉，排列不整齐，不透明，血管极少。•（3）棕黑板，结缔组织纤维束细小、弹力纤维显著增多，有大量的色素细胞，使巩膜内面呈棕色外观。此层内面是脉络膜上腔。巩膜的生理特点•（1）除表层富有血管外，深层血管、神经极少，代谢缓慢，故炎症时不如其它组织急剧，但病程迁延。•（2）巩膜各处厚度不同。视神经周围最厚约为1mm，但视神经穿过的筛板处最薄弱，易受眼内压影响，在青光眼形成特异性凹陷，称青光眼杯。赤道部约厚0.4--0.6mm，在直肌肌腱附着处约为0.3mm。•（3）由于巩膜致密、坚韧、透明，故对维护眼球形状、保护眼球不受损伤及遮光等具有重要作用。中膜•中膜(血管膜，又称色素膜或葡萄膜)＝虹膜＋睫状体＋脉络膜•中膜含丰富的血管、神经和色素，呈棕黑色。具有遮光、供给眼球营养的功能。自前向后分为虹膜、睫状体和脉络膜三部分。中膜虹膜•虹膜：位于中膜最前部，位于晶体前，周边与睫状体相连续。呈圆盘状，中央有瞳孔，瞳孔周围有瞳孔括约肌(受副交感神经支配)和瞳孔开大肌(受交感神经支配)。正常成人瞳孔在自然光线下直径为2-6mm,平均3-4mm。•虹膜表面不平坦，有凹陷的隐窝和辐射状条纹皱褶称虹膜纹理。距瞳孔缘约1.5mm处，有一环形锯齿状隆起，称虹膜卷缩轮（irisfrill）是虹膜小动脉环所在处。由此轮将虹膜分为虹膜瞳孔部和虹膜睫状体部。虹膜与睫状体相连处称虹膜根部。在虹膜根部稍后方有虹膜动脉大环。•虹膜有环行瞳孔括约肌受付交感神经支配和放射状的瞳孔开大肌受交感神经支配，能调节瞳孔的大小。瞳孔可随光线的强弱而改变其大小，称瞳孔对光反射。•虹膜的组织结构主要分为二层。即虹膜基质层，由疏松结缔组织、血管、神经和色素细胞构成。内层为色素上皮层，其前面有瞳孔扩大肌。•虹膜的生理特点是：•（1）主要为调节进入眼内的光线。•（2）由于密布第V颅神经纤维网，在炎症时反应重，有剧烈的眼疼。睫状体•睫状体贴附于巩膜内面，前接虹膜根部，后与脉络膜相连，是葡萄膜中间部分。宽约6--6.5mm。睫状体分为两部分；前1/3宽约2mm较肥厚称睫状冠，其内侧面有70--80个纵行放射状突起叫睫状突，主要功能是产生房水。后2/3宽约4--4.5mm，薄而平坦称睫状体平坦部（或睫状环）。•从睫状体至晶状体赤道部有纤细的晶体悬韧带与晶体联系。组织学上睫状体从外向内主要由睫状体棕黑板、睫状肌、睫状上皮细胞等构成。•睫状体内有睫状肌，与虹膜中的瞳孔括约肌、瞳孔扩大肌统称为眼内肌。•睫状肌含有三种平滑肌纤维，即纵行肌纤维、放射状肌纤维和环行肌纤维。睫状肌的肌纤维起于角膜与巩膜连接处，向后至于睫状环。睫状体的生理特点•（1）睫状突的上皮细胞产生房水，与眼压及眼球内部组织营养代谢有关。•（2）睫状体内有睫状肌，受副交感神经支配，可调节晶状体的曲度，从而调节晶状体的屈光力。当睫状肌收缩时（主要是环行肌），悬韧带松驰，晶体借助于本身的弹性变凸，屈光力增加，可看清近处的物体。•（3）睫状体也富有三叉神经末梢，在炎症时，眼疼明显。脉络膜•脉络膜：占中膜的后2／3，外与巩膜疏松相连，后方有视神经通过。•脉络膜包围整个眼球的后部，前起于锯齿缘，和睫状体扁平部相连，后止于视盘周围。脉络膜和巩膜联系疏松，二者之间存有潜在性间隙叫脉络膜上腔；但和视网膜色素上皮层则连接紧密。脉络膜组织结构•（1）脉络膜上组织（构成脉络膜上腔）。•（2）血管层，包括大血管层、中血管层和毛细血管层。•（3）玻璃膜（Bruch膜）。脉络膜血液供应极为丰富，来源于睫状后动脉，在脉络内大血管逐渐变为小血管和毛细血管。每支小动脉具有一定的灌注区，呈节段状划区供应。脉络膜生理特点•（1）富有血管，起着营养视网膜外层、晶状体和玻璃体等的作用。由于流量大、流速较慢、病原体在此处易滞留，造成脉络膜疾病。脉络膜毛细血管壁有许多小孔，荧光血管造影时，荧光素可以从其管壁漏出。•（2）含有丰富的色素，有遮光作用。•（3）炎症时有淋巴细胞、浆细胞渗出。角膜缘•角膜缘是指从透明的角膜到不透明的巩膜之间灰白色的连接区，平均宽约1mm，角膜前弹力层的止端是球结膜的附着缘，后弹力层的止端是小梁网组织的前附着缘。在切面上，此两缘的联线就是角、巩膜的分界线，此区内角膜嵌入膜，在内外表面分别形成巩膜内沟和外沟。•虹膜角膜角=前房角•前房角为环形的角状结构，位于前房的最周边部，由以下三部分组成：•（1）前壁：即角膜缘；•（2）后壁：由虹膜根部和睫状体前端构成，其结构状态对房角镜的检查特别重要。后壁由外向内又可分为睫状体前端、虹膜根部和虹膜末卷等部分，少数人还有虹膜突（梳状韧带），它是从虹膜根部发出的细丝状支架，跨越睫状体带，止于巩膜突或小梁上；•（3）房角隐窝：位于前、后两壁的交汇处，即睫状体的前面，呈环带状。角膜缘、前房角的重要性•临床上角膜缘、前房角的重要性在于：•（1）后弹力层止端与巩膜突之间有巩膜静脉窦、小梁网等前房角结构，是眼内液循环房水排出的主要通道。与各种类型青光眼的发病和治疗有关。•（2）角膜缘是内眼手术切口的重要进路。•（3）此处组织结构薄弱，眼球受外伤时，容易破裂。内膜(视网膜)•视网膜是一层透明的薄膜，前部止于锯齿缘，后部到视盘，构成球面的72％。•视网膜前部分为盲部，包括视网膜虹膜部和视网膜睫状体部。•视网膜后部分为视部，有感光性，是由色素上皮层和视网膜感觉层（神经组织层）组成，两层在病理情况下可分开，称为视网膜脱离。(1)色素上皮层•此层与脉络膜的玻璃膜紧密相连，是由排列整齐的单层六角形柱状色素上皮细胞组成，无感光作用。这些细胞具有皱褶的基底膜、胞体，细胞顶部的黑色素粒和微绒毛。相邻的细胞间有连接复合体，其紧密连接构成血－视网膜外屏障。•视网膜色素上皮层的主要作用为（1）支持光感受器细胞，贮存并传递视觉活动必需的物质如维生素A。（2）吞噬、消化光感受器外节盘膜以及视网膜代谢产生的一些物质。（3）作为血－视网膜外屏障，维持视网膜内环境的稳定。（4）从脉络膜毛细血管输送营养给视网膜外层。（5）遮光、散热作用。（6）再生和修复作用等。视网膜色素上皮细胞的异常总是引起光感受器细胞的病变及坏死。(2)感觉层/神经组织层•(2)感觉层/神经组织层：贴于脉络膜内面。•感觉部视网膜由三级神经元、神经胶质细胞和血管组成。最外层为第一神经元，称光感受器细胞（photoreeptercells），是接受、转变光刺激的神经上皮细胞。细胞有两种：一种是视锥细胞，主要集中在黄斑区，有辨色作用，能感受强光，司明视觉，有精细辨别力，形成中心视力。一种是视杆细胞，分布在黄斑区以外的视网膜，无辨色功能，含有视紫红质，能感受弱光，司暗视觉，形成周边视力（视野）。居于内层的为第三级神经元是传导神经冲动的神经节细胞，其轴突汇集一起形成视神经。第二级神经元为双极细胞，位于第一、第三级神经元之间，起联络作用。光感受器细胞受光射，接受刺激后其中的视色素发生化学变化产生膜电位改变，并形成神经冲动通过双极细胞传到神经节细胞，最后通过视神经沿视路终达大脑枕叶视觉中枢产生视觉。•视盘/视神经盘（opticdisc），也称视乳头，视网膜由黄斑向鼻侧约3mm处有一直径约1.5mm，境界清楚的淡红色圆盘状结构，是视神经纤维汇集穿出眼球的部位。其中央呈漏斗状，称生理凹陷，其形状、大小、位置、深度因人而异。视盘无感光细胞，故无视觉。所以在正常视野中存在一个盲点叫生理盲点。但正常时由于用两眼看物，一侧眼视野中的盲点可被对侧眼的视野所补偿，因此人们并不会感觉到自己的视野中有盲点存在。视盘有丰富的血管所以呈淡红色。视盘/视神经盘黄斑•黄斑，视网膜内面正对视轴处，距视盘约3～4mm的颞侧稍偏下方，有一椭圆形凹陷区称黄斑（黄斑是靠太阳穴方向）。其直径约1～3mm，为锥细胞集中处。黄斑区没有视网膜血管，此区营养主要依靠脉络膜毛细血管层供应。该区中央有一凹称中心凹，此处视网膜最薄，只有锥细胞，视网膜的其它各层均向旁侧散开，呈斜坡状（中央凹下其它的视网膜层消失，向黄斑边缘它们逐渐出现和变厚）。•光线到达中心凹时能直接照射到锥细胞上，是中心视力最敏锐之处。黄斑区以外的视网膜司周边视力。由于黄斑至视盘的神经纤维（称盘斑束）呈弧形分布，约为视神经所含全部纤维一半，从而保证了黄斑的生理功能需要。房水眼球内容物晶状体玻璃体（二）眼球内容物通常与角膜一起统称为眼的屈光间质。特点是透明、无血管、具有一定的屈光指数，保证光线通过。房水•房水：在角膜后面与虹膜和晶体前面之间的空隙叫前房，