医学培训 执业医师 妇科第三讲

肿瘤和内分泌是重点第十四节女性生殖系统炎症1分考点583一、生殖系统防御机制阴道生态平衡：在维持阴道生态平衡中，乳杆菌、雌激素及阴道pH起重要作用。维持阴道正常的酸性环境（pH≤4.5，多为3.8～4.4）考点584二、细菌性阴道炎（记住5句话）1.致病菌：加德纳尔菌、厌氧菌2.白带特点：白带灰白色、稀薄并带腥臭味；3.PH4.5(比正常的阴道环境偏碱)4.胺臭味实验、线索细胞阳性；5.治疗：甲硝锉（克林霉素）考点585三、外阴念珠菌病（假丝酵母菌）1.念珠菌是条件致病菌（内源性），为抵抗力下降时该菌大量繁殖所发，常见诱因有：妊娠、糖尿病、长期抗生素免疫制剂等混合感染。2.白带特点：豆渣、凝乳状；3.ph4.5（偏酸）4.诊断：阴道分泌物镜检；5.治疗：抗真菌（带“cuo”的）的碱性洗液局部冲洗，易复发难治疗。考点586四、阴道毛滴虫（也属性病，固夫妻同治）1.传播途径：直接：性病；间接：泳池，毛巾。2.白带特点：黄白稀薄泡沫状；（虫吐黄泡泡）3.PH5;4.治疗：甲硝唑。治疗注意点：夫妻同治（症状消失+月经后复查连续三次阴性治愈）口诀：细菌稀薄灰臭味；念珠豆渣泡沫虫-------概括了三种阴道炎症的白带特点。滴虫性是唯一夫妻同治的。考点585、五、萎缩性阴道炎（又称老年性阴道炎）1.病因：雌激素水平降低，阴道粘膜抵抗力弱，致病菌容易入侵；（雌激素能促进阴道上皮增生角化，那么阴道壁变薄）2.白带表现：老年人白带黄水状，严重时脓性、脓血性（有感染）臭味，ph升高；3.治疗：用雌激素（烯雌酚）如发生细菌感染：使用抑制细菌生长药物（甲硝唑、诺氟沙星），局部用药。外用：使用酸性洗剂，如醋酸。六、宫颈炎症考点586、一、病因急性宫颈炎：多为宫颈黏膜炎，常有淋病奈瑟菌和沙眼衣原体导致；慢性宫颈炎：急性炎症转变而来，或者原发的。考点587、二、病理1.宫颈糜烂原来是最常见的病理类型，现在已经修改，临床上描述为“糜烂状改变”为宜。呈现颗粒状的红色区（正常的宫颈粉红色），由鳞状上皮为变柱上皮。2.宫颈肥大由于炎症刺激，宫颈组织充血、水肿，腺体增生，呈不同程度的肥大；3.宫颈息肉宫颈可以见到一小的赘生物。4.宫颈腺囊肿主要是宫颈腺管口被阻塞，形成囊肿，表现为青白色小囊泡。考点588、三、临床诊断急性宫颈炎：表现为阴道分泌物增多，呈脓性或黏液脓性，伴有腰酸及下腹坠痛。慢性宫颈炎：临床症状不明显。可见宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈表面青白色小囊泡等不同体征。考点589、四、处理1.急性宫颈炎以全身治疗为主，应针对病原体选用抗生素。2.慢性宫颈炎主要是用物理治疗。七、盆腔炎症考点590、一、发病诱因1.性活动与年龄：盆腔炎性疾病多发生在性活跃期妇女。（育龄妇女）2.下生殖道感染（性病）；3.宫腔内手术操作后感染4.性卫生不良5.邻近器官炎症直接蔓延考点591二、病理跟据发生的部位分为：1.急性子宫内膜炎及子宫肌炎。2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿。3.急性盆腔腹膜炎：4.急性盆腔结缔组织炎以宫旁结缔组织炎最常见。考点592三、临床表现及诊断1.常见症状为：下腹痛、发热、阴道分泌物增多。2.妇科检查有：宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛；联想：如果有下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，说明累及腹膜了。宫旁结缔组织炎时，可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚。考点593四、处理抗生素、支持疗法、手术治疗。总结：下腹痛+发热=盆腔炎；下腹痛+手术后=盆腔炎；再根据部位，选择致病的器官。宫颈癌重要考点594一、病因1.人乳头瘤病毒（HPV）宫颈癌多与HPV16、18等亚型感染有关。2.相关因素：过早性生活；多个性伴侣，性生活过多、不洁；早生育，多产（摩擦多）考点595二、组织发生及病理宫颈癌好发部位：宫颈原始鳞柱交界和生理性鳞柱交界之间所形成的区域称移行带区(鳞柱两种上皮交界处)柱状上皮转化为鳞状上皮的两种方式：一、鳞状上皮化宫颈糜烂的愈合过程，柱状上皮从表面向下转化为鳞状上皮；（柱状为子宫在上）良性，愈合的过程二、鳞状上皮化生柱状上皮从基底向上转化为鳞状上皮。（癌前病变）多了一个生字，就不好了，就成了癌前病变。第一步：在一些致病因素刺激下，可发生细胞异型性及组织异型性改变，形成宫颈上皮内瘤变（CIN）为癌前病变，分为3级：CIN1宫颈上皮轻度不典型增生，病变局限于上皮层的下1／3CIN2宫颈上皮中度不典型增生，病变局限于上皮层的下2／3CIN3包括宫颈上皮重度不典型增生及原位癌。几乎累及全部上皮层。第二步：宫颈浸润癌（分为微小浸润癌和浸润癌）（1）鳞状细胞癌最常见。（这部分分泌少）微小浸润癌：肉眼看不到，显微镜下才可以看到，深度不超过5mm，宽度不超过7mm。（2）宫颈浸润癌（3）腺癌考点596三、转移途径1.直接蔓延最常见：可以去阴道也可以去宫体。2.淋巴转移次常见：曾今考过二级分组：一级:不要记；二级组：髂总、腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结。（髂股深浅腹主旁）3.血行转移。考点597四、临床分期（大重点，和子宫内膜癌必考其一，只考一分）歌诀：一期宫颈累，A1深度3A2深度5B1直径4二期未达盆阴上来受累B期旁浸润三期肾盆累B期达盆壁四期肠受累B期远处移0期原位癌不破坏基底膜Ⅰ期癌灶局限于宫颈（包括累及宫体）一期宫颈累ⅠA肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌ⅠA1间质浸润深度≤3mm，宽度≤7mmA1深度3ⅠA2间质浸润深度3mm至≤5mm，宽度≤7mmA2深度5ⅠB临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病变ⅠA2ⅠB1临床可见癌灶最大直径≤4cmB1直径4ⅠB2临床可见癌灶最大直径4cmⅡ期癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下1/3二期未达盆，阴上来受累ⅡA无宫旁浸润ⅡB有宫旁浸润B期旁浸润Ⅲ期癌灶扩散至盆壁和（或）累及阴道已达下1/3，或有肾盂积水或肾无功能（非癌所致者除外）三期肾盆累ⅢA癌累及阴道，已达阴道下1/3，但未达盆壁ⅢB癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者B期达盆壁Ⅳ期癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜四期肠受累ⅣA癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜ⅣB有远处转移B期远处移考点598五、临床表现1.CIN及早期浸润癌：无症状；2.宫颈浸润癌：题眼：接触性出血；多数宫颈浸润癌患者常主诉阴道分泌物增多，白色或血性，稀薄如水样，有腥臭。合并感染后有米汤样恶臭阴道分泌物。考点599六、诊断1.筛查：宫颈刮片细胞学检查；2.确诊：活组织检查宫颈癌三部曲：细胞学---阴道镜（取活组织）----病理学。考点600七、治疗1.宫颈上皮内瘤变（CIN）CIN1：阴道镜满意者，定期随访观察（暂不动刀）CIN2-3：宫颈锥切术（进展了，危险，少切一点）2、宫颈浸润癌IA1期：行宫颈锥形切除术（有生育要求）全切（没生育要求）IA2期IBⅡA期：根治性子宫切除，加盆腔淋巴清扫。辅助放化疗。ⅡB期及以后：放化疗。（因为转移了）（记忆：IA2以后都要全切；满ⅡB期以后：必需子宫切除不必切了，放化疗吧）子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤。考点601一、分类根据子宫肌瘤的生长部位分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤。宫体肌瘤按其与子宫肌壁的关系分为下列三种：1.肌壁间肌瘤最常见60%-70%2.浆膜下肌瘤3.黏膜下肌瘤考点602二、变性肌瘤失去原有典型结构称肌瘤变性1.玻璃样（透明）变最常见（最字型题）2.囊性变3.红色变一个子宫肌瘤病人在妊娠期或产褥期突然出现急腹症表现，肌瘤剖面呈暗红色，质软，腥臭味。（子宫肌瘤史+产褥期腹痛=红色变）4.脂肪变；5.钙化；6.肉瘤变。（注：考试只考过玻璃样变和红色变。）考点603三、临床表现1.子宫肌瘤的临床症状取决于肌瘤的部位、大小、生长速度、有无继发性改变等因素，与肿瘤数目关系不大。（1）月经改变：是子宫肌瘤最常见的症状，经量增多，经期延长（流血时间），但月经周期规律。特别是肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤；浆膜下肌瘤对月经影响不大。（2）体征：下腹部包块。考点604四、诊断B超。考点605五、处理1.肌瘤较小、无症状者随访观察；2.雄激素：拮抗雌激素，使子宫内膜萎缩，用丙酸睾酮25mg肌肉注射，每5日1次，月经来潮时每日1次。每月总剂量不超过300mg。（防止男性化）3.手术指征：①子宫超过10周妊娠大小，有慢性失血的手术治疗；②年轻或有生育要求的患者用肌瘤切除术③肌瘤多而大，症状明显，无生育要求的患者行全子宫切除术。考点606六、子宫肌瘤合并妊娠较大肌瘤可影响胎儿下降导致梗阻性难产。红色变经保守治疗几乎均能缓解，无效者行手术治疗。子宫内膜癌重要是女性生殖器三大恶性肿瘤之一，多见于老年妇女。考点606一、病因1.雌激素刺激增加如口服避孕药2.体质因素一般将肥胖、高血压、糖尿病称为子宫内膜癌三联征4.遗传因素考点607二、癌前病变内膜上皮内瘤样病变（CIN）分为IIIIII级，和宫颈癌一样。考点608三、病理子宫内膜癌分为以下类型：内膜样腺癌、黏液癌、透明细胞癌、浆液性乳头状腺癌、鳞癌、未分化癌和混合型等内膜样腺癌最常见的病理类型（子宫内膜具有内分泌功能）考点609四、转移途径主要转移途径为直接蔓延和淋巴转移，晚期可出现血行转移。同宫颈癌考点610五、分期一期宫体累小半是B期二期宫颈累A腺B质累三期局部转浆膜附件A扩散阴道B盆腔腹主C四期远处移I期肿瘤局限于子宫体一期宫体累IA肿瘤局限于子宫内膜IB肿瘤浸润深度≤1/2肌层小半是B期IC肿瘤浸润深度1/2肌层Ⅱ期肿瘤侵犯宫颈，但未超出子宫二期宫颈累ⅡA仅宫颈内膜腺体受累A腺ⅡB宫颈间质受累B质累Ⅲ期局部和（或）区域转移三期局部转ⅢA肿瘤浸润至浆膜和（或）附件，腹水/腹腔冲洗液细胞学阳性浆膜附件AⅢB肿瘤扩散至阴道扩散阴道BⅢC肿瘤转移至盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结盆腔腹主CⅣ期四期远处移ⅣA肿瘤浸润膀胱和（或）直肠黏膜ⅣB远处转移（不包括阴道、盆腔腹膜、附件及腹主动脉旁淋巴结转移，但包括腹腔内其他淋巴结转移）考点611六、临床表现表现特点：绝经后阴道不规则流血（老年人，恶性程度高）考点612七、诊断1.首选：超声检查2.确诊：活检，最常用是分段诊刮。（要分段：先刮宫颈，再刮子宫腔，因为先刮宫腔的话会经过宫颈，无法鉴别）考点613八、治疗1.首选：手术治疗I期：切除子宫加双侧附件II期：广泛性全子宫加双侧附件切除加淋巴结清扫和肿瘤细胞减灭术。（一切附件二全扫）扩大根治术2.放化疗；3.激素治疗：用孕激素，12周以上。用于晚期及复发患者。卵巢肿瘤卵巢肿瘤是常见的女性生殖器肿瘤，卵巢恶性肿瘤死亡率是妇科恶性肿瘤中最高的。考点614一、组织学分类及分级1.组织学分类（1）上皮性肿瘤（最常见）：主要来源于卵巢表面的生发上皮；①浆液性向输卵管方向转移②黏液性向宫颈粘膜方向转移（宫颈分泌粘液）③子宫内膜样肿瘤向子宫内膜方向转移（2）生殖细胞肿瘤来源于胚胎性腺的原始生殖细胞，如无性细胞瘤、畸胎瘤、内胚窦瘤、绒毛膜癌，只要记住什么什么胎啊、胚、绒毛、无性这些东西，都是生殖细胞肿瘤。发生于儿童及青少年。（3）性索间质肿瘤如颗粒细胞瘤（4）转移性肿瘤如库肯博克瘤（它是胃癌种植转移过来的）考点615二、卵巢恶性肿瘤转移途径主要的转移方式是直接蔓延及盆、腹腔播散种植。淋巴道也是重要的转移途径三大肿瘤都是直接蔓延为主考点616三、病理（补充）1.卵巢上皮性肿瘤（1）浆液性囊腺瘤是最常见的类型①浆液性囊腺瘤是良性，多为单侧。②浆液性囊腺癌是恶性，多为双侧。（恶性高）（2）粘液性囊腺瘤多为单侧，体积较大或巨大。多房，充满胶冻样粘液，（3）卵巢内膜样肿瘤特点与子宫内膜癌十分相似，常并发子宫内膜癌。2.卵巢生殖细胞肿瘤好发于儿童及青少年，青春期前的发生率占60%～90%。（1）畸胎瘤成熟的畸胎瘤为良性，又称皮样囊肿，是卵巢中最常见的良性肿瘤。高度特异性畸胎瘤，如卵巢甲状腺肿，可以分泌甲状腺素，引起甲亢未成熟畸胎瘤是恶性肿瘤。（越熟越良性）（2）无性细胞瘤放疗特别敏感，无需手术。（3）内胚窦瘤患者血清AFP浓度较高，是诊断及治疗监护的重要标志物（己经出现过三次AFP了，在内科里的AFP代表