医学培训 执业医师 儿科讲稿

第一节绪论（0-1分）年龄分期和各期特点一、胎儿期:1.时间：受孕8周后（胚胎）到出生前为胎儿。2.特点：胎儿期是没有肺循环的。二、围生期1.时间：怀孕满7个月（孕28周）到出生后7天这段时间为围生期。2.特点：小儿的发病率，死亡率是最高的。三、新生儿期1.时间：自胎儿娩出脐带结扎至生后28天的时期。2.特点：这段时间小儿的发病率，死亡率也第二高，仅次于围生期。四、婴儿期1.时间：0-1岁（要妈妈抱着的这段时期）2.特点：这个时期是小儿生长发育第一次高峰。（长得最快的）五、幼儿期1.时间：1-3岁。2.特点：快上幼儿园了，会跑会跳，这个时候容易发生意外。断奶后辅食添加不好，最容易营养不良。六、学龄前期：1.时间：自3周岁至6～7岁入小学前为学龄前期。2.特点：智力发育非常快。意外仍然多，但疾病少见。七、学龄期:1.时间：自入小学始（6～7）至青春期前为学龄期；2.特点：智力发育逐渐成熟，是学习的重要的时期。发病率较低。八、青春期：1.女童12-18岁，男童14-20岁。2.特点：这是体格发育的第二个高峰。这个时期形成第二性征。总结：死亡率最高的是围生期，其次是新生儿期；最容易发生意外的是幼儿期；体格发育（身高）第一个高峰是婴儿期；第二个高峰是青春期，同时形成第二性征；智力发育的最关键时期是学龄前期；其次是学龄期。第二节：小儿生长发育的规律（1分）一、生长的发育规律人的生长发育是指从受精卵到成人的成熟过程。生长和发育是儿童不同于成人的重要特点。生长是指儿童身体各器官、系统的长大，可有相应的测量值来表示其的量的变化；发育是指细胞、组织、器官的分化与功能成熟。生长和发育两者紧密相关，生长是发育的物质基础，生长的量的变化可在一定程度上反映身体器官、系统的成熟状况。（一）生长发育是连续的，有阶段性的过程生长发育在整个儿童时期不断进行，但各年龄阶段生长发育有一定的特点，不同年龄阶段生长速度不同。例如，体重和身长在生后第1年，尤其前3个月增加很快，第1年为生后的第一个生长高峰；第2年以后生长速度逐渐减慢，至青春期生长速度又加快，出现第二个生长高峰。（二）各系统器官生长发育不平衡：①神经系统发育--先快后慢；②生殖系统发育较晚——先慢后快；③体格发育--快慢快。（三）生长发育的一般规律：①为由上到下（小儿出生后先哭，哭是上面）②由近到远（先胳膊动）③由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的规律。二、体格生长的常用指标体格生长应选择易于测量、有较大人群代表性的指标来指示。一般常用的形态指标有体重、身高（长）、坐高（顶臀长）、头围、胸围、上臂围、皮下脂肪等。（一）体重体重为各器官、系统、体液的总重量。其中骨骼、肌肉、内脏、体脂、体液为主要成分。因体脂与体液变化较大，体重在体格生长指标中最易波动。考点：1.体重易于准确测量，是反映儿童与近期营养状况的指标。2.生理性体重下降：体重下降不超过9%，其它状况良好。无需处理。体重下降超过10%或体重下降超过10天未恢复，那就要处理。3.体重计算①首先记住：出生时体重3kg，三个月体重6kg，1岁时体重9kg，2岁时体重12kg；（出生、3月、1岁为369）②每季度每月：新生儿出生后前3个月每月增长700~800g4~6个月每月增长500~600g6~12个月每月增长300~400g③计算方法：6月龄婴儿体重（kg）＝出生体重+月龄×0.77～12个月龄婴儿体重（kg）＝6+月龄×0.251岁～12岁体重（kg）＝年龄×2+8简明公式：（M代表月龄，y代表年龄）上半年W=3+0.7M（W小于7.5kg）下半年W=6+0.25M(W大于等于7.5kg)一岁后W=2y+8注：体重大于等于7.5kg使用下半年算法，体重小于7.5kg使用上半年算法。（二）身高（长）身高（长）身高指头部、脊柱与下肢长度的总和。多数3岁以下儿童立位测量不易准确，应仰卧位测量，称为身长。立位时测量称为身高。立位的测量值比仰卧位少1～2cm。身高（长）的增长规律与体重相似。年龄越小增长越快，也出现婴儿期和青春期两个生长高峰。1.记住三个数值：出生时：身长平均为50cm；生后第1年身长增长最快，约增长25cm，则1岁身长为75cm；2岁时：身长约87cm；2岁以后身高每年增长6～7cm。2~12岁身高公式：年龄×7+75（口诀：012无灵气无霸气=0岁1岁2岁为50、75、87cm）2.结合前3个月身长增长约等于后9个月的增长值进行计算；（三）头围头围的增长与脑和颅骨和生长有关。胎儿期脑生长居全身各系统的领先地位，故出生时头围相对大，平均32～34cm；与体重、身长增长相似，第1年前3个月头围的增长（6cm）约等于后9个月头围的增长值（6cm），即1岁时头围约为46cm；生后第2年头围增长减慢，约为2cm；2岁时头围约48cm；2～15岁头围仅增加6～7cm。头围的测量在2岁以内最有价值。考点：1.头围测量：经眉弓上方、枕后结节绕头一周的长度为头围。2.出生时头围34cm1岁时头围46cm2岁时头围48cm5岁时头围50cm四个阶段除了第一个阶段增加了12cm外都是增加2cm。（四）胸围考点：1.小儿出生时头比胸大，胸围比头围小1~2cm为32cm2.一岁时胸围=头围为46cm公式：2～12岁胸围=头围+年龄-1cm总结计算原则：不管身高、体重、头围都是：生后前三个月=后九个月二、骨骼发育（一）颅骨的发育1.前囟：呈菱形，出生时为1~2cm。1岁~1岁半闭合。关闭早见于头小，过晚见于佝偻、甲状腺功能低下，前囟饱满见于颅内压增高，前囟凹陷见于脱水。2.后囟：呈三角形，出生后6～8周闭合。（二）脊柱的发育正常人有颈、胸、腰、骶四个生理弯曲（三抬四翻六会坐，七滚八爬周会走）3个月能抬头时出现颈椎生理弯曲（第一个生理弯曲）6个月后能坐，出现胸椎生理弯曲（第二个生理弯曲）1岁左右开始行走，出现腰椎生理弯曲（第三个生理弯曲）（三）骨化中心10岁出齐共10个。2～9岁腕部骨化中心数目约为小儿岁数+1（四）牙齿的发育1.四月出牙，乳牙共有20个，正常乳牙2岁到2岁半出齐。2.二岁以内牙数=月龄减（4-6）；3.恒牙共有28个（不包括4个智齿）。4.恒牙骨化从新生儿开始，6岁开始萌出，12岁出齐。三、运动和语言发育发育（一）运动发育（记住口诀就ok）运动功能发育的一般规律是：由上到下、由近到远、由不协调到协调，由粗到精细、准确、灵巧。（1）抬头：新生儿俯卧时能抬头1～2秒；3个月时抬头较稳；4个月时抬头很稳。（2）坐：6个月时能双手向前撑住独坐；8个月时能坐稳。（3）翻身：7个月是能有意识地从仰卧位翻身至俯卧位、然后从俯卧位翻至仰卧位。（4）爬：应从3～4个月时开始训练，8～9月可用双上肢向前爬。（5）站、走、跳：11个月时可独自站立片刻；15个月可独自走稳；24个月时可双足并跳；30个月时会独足跳。口诀：二抬四翻六会坐，七滚八爬周会走。.（二）语言的发育语言的发育与大脑、咽喉部肌肉的正常发育及听觉的完善有关。要经过发音、理解和表达3个阶段。新生儿已会哭叫，3～4个月咿呀发音；6月龄时能听懂自己的名字；12月龄时能说简单的单词，如“再见”、“没了”。18月龄时能用15～20个字，指认并说出家庭主要成员的称谓；24月龄时能指出简单的人、物名和图片，而到3岁时几乎能指认许多物品名，并说有2～3个字组成的短句；4岁时能讲述简单的故事情节。总结：1.出生时会哭；2个月能发出喉音；3~4个月咿呀发音；5~6个月发单音，听懂自己名字；7~8个月能无意识的发出复音；12月龄时能说简单的单词；2岁能简单的表达自己的需要（能说出词组）；3岁能说出简短的小句子口诀：5678单复音、2岁表达3岁句。第三节儿童保健（1分）计划免疫与预防接种婴儿必须在1岁内完成卡介苗，脊髓灰质炎三价混合疫苗，百日咳、白喉、破伤风类毒素混合制剂称百白破三联针），麻疹减毒疫苗和乙型肝炎疫苗等五种疫苗接种的基础免疫（简称五苗防七病）。详见下表：刚出生卡介苗，乙肝疫苗（第1次）出生乙肝卡介苗1个月乙肝疫苗（第2次）2个月脊髓灰质炎糖丸（第1次）2月脊灰炎症好3个月脊髓灰质炎糖丸（第2次）百白破（第1次）345月百白破4个月脊髓灰质炎糖丸（第3次）百白破（第2次）5个月百白破（第3次）6个月乙肝疫苗（第3次）8个月麻疹疫苗8月麻疹1.5-2岁百白破（复种）2岁乙脑疫苗岁乙脑3岁乙脑疫苗（复种）4岁脊髓灰质炎糖丸（复种）6-7岁麻疹疫苗（复种），百白破（复种）乙脑疫苗*（复种）口决：出生乙肝卡介苗；2月脊灰炎症好；345月百白破；8月麻疹岁乙脑。第四节：营养和营养障碍疾病（7分）一、儿童营养基础（一）能量代谢人体能量代谢的最佳状态是达到能量消耗与能量的摄入的平衡，能量缺乏和过剩都对身体健康不利。儿童总能量消耗量包括基础代谢率、食物的热力作用、生长、活动和排泄5个方面。能量单位是千卡（kcal），或以千焦耳（kJ）为单位，lkcal＝4.184kJ，或1kJ＝0.239kcal。1．基础代谢率（BMR）：小儿基础代谢的能量需要量较成人高，随年龄增长逐渐减少。如婴儿的BMR约为55kcal（230.12kJ）/（kg.d），7岁时BMR为44kcal（184.10kJ/（kg.d），12岁时每日约需30kcal（125.52kJ）/（kg.d），成人时为25kcal104.6kJ）～30kcal（125.52KJ）/（kg.d）。2．食物热力作用（thermiceffectoffood，TEF）是指由于进餐后几小时内发生的超过BMR的能量消耗，主要用于体内营养素的代谢。与食物成分有关：糖类食物的食物热力作用为本身产生能量的6%，脂肪为4%，蛋白质为30%。婴儿食物含蛋白质多，食物热力作用占总能量7%～8%，年长儿的膳食为混合食物，其食物热力作用为5％。（消化吸收蛋白质能量所需最多）3.活动消耗（physicalactivity）儿童活动所需能量与身体大小、活动强度、活动持续时间、活动类型有关。故活动所需能量个体波动较大，并随年龄增加而增加。当能量摄入不足时，儿童首先表现活动减少。4.排泄消耗（excreta）正常情况下未经消化吸收的食物的损失约占总能量的10％，腹泻时增加。5.生长所需（growth）组织生长合成消耗能量为儿童特有，生长所需能量与儿童生长的速度成正比，即随年龄增长逐渐减少。生长和运动所需能量占32％～35％，食物的TEF占7％～8％（图5-1）。婴儿能量RNI为95kcal（397.48kJ）/（kg.d），1岁后以每岁计算。（这是小儿所独有的，成人没有。每增加1g体重需能量5kcal。）总结：①一般认为基础代谢占能量的50％，排泄消耗占能量的10％，生长和运动所需能量占32％～35％食物的TEF占7％～8％（图5-1）。②1岁以内婴儿总能量约需100kcal/（kg/d）每长3岁所需的能量减少10kcal。(注意是每天每千克需要100千卡，必须记住。)（二）营养物质的需要（宏量与微量营养素）营养素分为：能量；宏量营养素（蛋白质、脂类、碳水化合物）；微量营养素（矿物质，包括常量元素和微量元素；维生素）；其他膳食成分（膳食纤维、水）。宏量营养素：1．糖类：为供能的主要来源。常用可提供能量的百分比来表示糖类的适宜摄入量。婴儿期占40-50%，2岁以上儿童膳食中，糖类所产的能量应占总能量的55％～65％。保证充分糖类摄入，提供合适比例的能量来源是重要的，如糖类产能80％或40％都不利于健康。2.脂类：为脂肪（甘油三酯）和类脂，是机体的第二供能营养素。脂肪供能占总能量的百分比（AI）：6个月以下占婴儿总能量的45％～50％，6个月～2岁以下为35％～40％,2～7岁以下为30％～35％7岁以上为25％～30％。3蛋白质：除需要有与成人相同的8种必需氨基酸外，组氨酸是婴儿所需的必需氨基酸；胱氨酸、酪氨酸、精氨酸、牛磺酸对早产儿可能也必需。蛋白质氨基酸的模式与人体蛋白质氨基酸模式接近的食物，生物利用率就高，称为优质蛋白质。优质蛋白质主要来源于动物和大豆蛋白质。蛋白质主要功能是构成机体组织和