中医内科学-消渴

第七章气血津液病证第四节消渴【目的要求】熟悉消渴的概念及临床特征。熟悉消渴的主要病因、病机。熟悉消渴的诊断要点，与相关病证的鉴别。熟悉消渴的辨证要点。掌握消渴的治疗原则及辨证论治。了解消渴的并发症和预防调护。【概述】1、定义：指以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。临床特征：“三多一少”。2、历史沿革：《内经》：首载消渴之名，认为五脏虚弱，过食肥甘，情志失调是引起消渴的原因，而内热是其主要病机。《素问·奇病论篇》：“此肥美之所发也，此人必数甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《灵枢·五变》：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故名消瘅。”《灵枢·五变》：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。……夫柔弱者，必有刚强，刚强多怒，柔者易伤也。”《素问·气厥论篇》：“肺消者，饮一溲二，死不治。……大肠移热于胃，善食而瘦。”《灵枢·师传》：“胃中热则消谷，令人悬心善饥。”《素问·腹中论篇》：“热中消中，不可服高梁芳草石药。”《金匮要略·消渴小便利淋病脉证治》：立专篇加以论述，并最早提出治疗方药。“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”“趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。”“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”《诸病源候论·消渴候》：初步认识到体育疗法对治疗消渴的意义，并对其并发症有所论述。“先行一百二百步，多者千步，然后食之。”“其病变多发痈疽。”“其久病变成发痈疽，或成水疾。”《外台秘要·消渴消中门》：最先记载消渴尿甜的发现，对消渴的临床特点作了明确的论述。引《古今录验方》：“渴而饮水多，……小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也。”引祠部李郎中云：“消渴者，……每发即小便至甜”，服药后，“得小便咸若如常”。《宣明论方·消渴总论》：对其并发症作了进一步论述。“可变为雀目或内障。”《三消论》：提倡三消燥热学说，主张治三消当以清热泻火，养阴生津为要。“饮食服饵失宜，肠胃干涸，而气液不得宣平，或耗乱精神，过违其度，或因大病阴气损而血液衰虚，阳气悍而燥热郁甚。”“补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济人身津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已。”《证治要诀·消渴》：治疗注重益气，对三消预后及并发症有新的发现。“三消得之气之实，血之虚，久久不治，气尽虚，则无能为力矣。”“三消久而小便不臭反作甜，气在溺桶中滚涌，其病为重。”“三消久之，精血既亏，或目无见，或手足偏废如风疾，非风也。”《医贯·消渴论》：力主三消肾虚学说，提倡治三消当以治肾为本。“人之水火得其平，气血得其养，何消之有？其间摄养失宜，水火偏胜，津液枯槁，以致龙雷之火上炎，熬煎既久，肠胃合消，五脏干燥，……故治消之法，无分上中下，先治肾为急，唯六味、八味及加减八味丸随证而服，降其心火，滋其肾水，则渴自止矣。”《证治准绳·消瘅》：在前人论述的基础上，对三消的临床分类作了规范。“渴而多饮为上消（经谓膈消），消谷善饥为中消（经谓消中），渴而便数有膏为下消（经谓肾消）。”《慎斋遗书·渴》：治消渴强调以调养脾胃为主，特别重视养脾阴。“盖多食不饱，饮多不止渴，脾阴不足也。”“专补脾阴之不足，用参苓白术散。”《四圣心源·消渴》：认为消渴之病责之于肝，成为本病从肝论治的理论依据。“消渴者，足厥阴之病也，厥阴风木与少阳相火为表里，……凡木之性专欲疏泄，……疏泄不遂……则相火失其蛰藏。”《医醇賸义·三消》：补充发展了化痰利湿的治法。“上消者，……当于大队清润中，佐以渗湿化痰之品，盖火盛则痰燥，其消烁之力，皆痰为之助虐也，逢原饮主之；中消者，……痰入胃中与火相乘，为力更猛，食入即腐，易于消烁，……清阳明之热，润燥化痰，除烦养胃汤主之；下消者，肾病也，……急宜培养真阴，少参以清利，乌龙汤主之。”3、范围：糖尿病【病因病机】1、病因：①禀赋不足②饮食失节③情志失调④劳逸失调①禀赋不足先天禀赋不足精气不足肾不藏精精亏液竭消渴②饮食失节消渴辛辣香燥损伤脾胃脾胃运化失司积热内蕴过食肥甘醇酒厚味消谷耗液③情志失调郁久化热郁怒伤肝劳心竭虑火热内燔消灼肺胃阴津消渴④劳逸失调肾精亏虚房事不节虚火内生肾虚肺燥胃热消渴病因病机小结禀赋不足精亏液竭阴津肺饮食失节积热内蕴亏损胃消渴情志失调郁久化火燥热偏胜肾劳逸失调肾精亏损病因病机小结病性：本虚标实病机特点：阴津亏损为本燥热偏胜为标病变脏腑：主要在肺、脾胃、肾，尤以肾为关键。阴伤燥热津液直趋下行多尿肺上肺不布津口渴,多饮消燥热所伤灼伤津液口渴,多饮胃胃火炽盛消腐水谷多食善饥脾不散精水谷精微下泄尿甜肌肤失养形体消瘦脾胃失养，肾阴失润脾胃失养，肾阴失润上灼肺阴，下耗肾阴病因病机病因病机小结小结中中消消病因病机小结肾阴亏损上炎心肺烦渴多饮肾中灼脾胃多食善饥消瘦下虚火内生固摄失权多尿消精微下注尿甜并发症气阴两虚，阴阳俱衰病理阴虚为本日正气不足，瘀血内生演变燥热为标久（因虚成瘀，因瘀致虚）脏腑虚损，变证百出水肿，泄泻水肿，泄泻————脾肾阳虚，水湿泛滥脾肾阳虚，水湿泛滥肺痨肺痨————阴虚燥热肺失滋养阴虚燥热肺失滋养胸痹胸痹————心失濡养，心脉闭阻心失濡养，心脉闭阻麻木麻木————气阴两虚，血脉失养，经络不和气阴两虚，血脉失养，经络不和雀目、内障，耳聋雀目、内障，耳聋————肝肾亏虚，瘀血阻滞，耳目失养肝肾亏虚，瘀血阻滞，耳目失养中风中风————肝肾亏虚，阴虚阳亢肝肾亏虚，阴虚阳亢疮疡、痈疽疮疡、痈疽————阴虚燥热瘀阻、气阴两虚，易感热毒阴虚燥热瘀阻、气阴两虚，易感热毒昏迷脱厥昏迷脱厥————阳竭阴亡阳竭阴亡病因病机病因病机小结小结脱疽脱疽————阴伤气耗，阴寒下注，经脉阻滞阴伤气耗，阴寒下注，经脉阻滞【诊查要点】1、诊断依据：①特征性的症状：口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等。②可能性的症状：中年之后发病，且嗜食膏粱醇酒，以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等病症者。③家族史：供诊断参考。2、病证鉴别：①消渴与一般口渴症（非教材内容）：消渴一般口渴症相同点均有口渴多饮。不同点伴多食、多尿、尿甜、瘦削等。各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等。②消渴与瘿病（气郁化火、阴虚火旺）：消渴瘿病相同点均有多食易饥，消瘦。不同点伴多饮、多尿、尿甜等症。伴情绪激动，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大等症。③消渴与渴病（尿崩症）（非教材内容）：消渴渴病（尿崩症）相同点均有口渴多饮、尿频量多。不同点伴多食易饥、消瘦、尿甜等症，尿糖阳性，血糖升高。多奇渴狂饮，饮水不止，一日断水可死亡；尿量多，日排尿量少者2500ml，多者可达10000ml以上；尿清如水，尿比重在1.010以下，尿糖阴性，血糖正常。3、相关检查：空腹、餐后2小时血糖葡萄糖耐量试验尿糖、尿比重血尿素氮、肌酐血酮二氧化碳结合力血钾、钠、钙、氯【辨证论治】1、辨证要点：辨病位：上消：以肺燥为主，多饮症状较为突出者；中消：以胃热为主，多食症状较为突出者；下消：以肾虚为主，多尿症状较为突出者。辨标本：阴虚为本燥热为标初起——以燥热津伤为主阴虚病久——气阴两虚为主阴阳俱虚。辨本症与并发症：本症：多饮、多食、多尿和消瘦；并发症：痈疽、眼疾、耳聋、肺痨、水肿、胸痹心痛、中风等。2、治疗原则：治疗大法：清热润燥、养阴生津。结合具体病情，做相应处理：活血化瘀；清热解毒；健脾益气；滋补肾阴；温补肾阳。3、证治分类：⑴上消⑵中消⑶下消⑷伴发情况⑴上消肺热津伤证肺热津伤证主症：口渴多饮，口舌干燥。兼次症：尿频量多，烦热多汗。舌象：舌边尖红，苔薄黄。脉象：脉洪数。证机概要：肺脏燥热，津液失节。治法：清热润肺，生津止渴。代表方：消渴方加减。常用药：天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁→生津清热，养阴增液黄连、黄芩、知母→清热降火加减：若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者→选用玉泉丸或二冬汤。⑵中消①胃热炽盛证②气阴亏虚证①胃热炽盛证主症：多食易饥。兼次症：口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥。舌象：苔黄。脉象：脉滑实有力。证机概要：胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液。治法：清胃泻火，养阴增液。代表方：玉女煎或白虎加人参汤加减。常用药：生石膏、知母、黄连、栀子→清胃泻火玄参、生地黄、麦冬→滋肺胃之阴川牛膝→活血化瘀，引热下行加减：大便秘结不行→用增液承气汤润燥通腑，“增水行舟”。②气阴亏虚证主症：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少。兼次症：精神不振，四肢乏力，体瘦。舌象：舌质淡红，苔白而干。脉象：脉弱。证机概要：气阴不足，脾失健运。治法：益气健脾，生津止渴。代表方：生脉散合七味白术散加减。常用药：黄芪、党参、白术、茯苓、怀山药、甘草→益气健脾木香、藿香→醒脾行气散津葛根→升清生津麦冬、五味子、玉竹→养阴生津益胃加减：肺有燥热→加地骨皮、知母、黄芩清肺；口渴明显→加天花粉、生地养阴生津；气短汗多→加五味子、山萸肉敛气生津；食少腹胀→加砂仁、鸡内金健脾助运。⑶下消①肾阴亏虚证②阴阳两虚证①肾阴亏虚证主症：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜。兼次症：腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒。舌象：舌红苔少。脉象：脉细数。证机概要：肾阴亏虚，肾失固摄。治法：滋阴固肾。代表方：六味地黄丸加减。常用药：熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子→固肾益精怀山药→滋补脾阴、固摄精微茯苓→健脾渗湿泽泻、丹皮→清泄火热加减：烦躁，五心烦热，盗汗，失眠者→加知母、黄柏滋阴泻火；尿量多而混浊者→加益智仁、桑螵蛸等益肾缩尿；若烦渴，头痛，唇红舌干，呼吸深快者→用生脉散加天门冬、鳖甲、龟板等育阴潜阳；如见神昏、肢厥、脉微细者→可合参附龙牡汤益气敛阴，回阳救脱。②阴阳两虚证主症：小便频数，甚至饮一溲一，混浊如膏。兼次症：面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调。舌象：舌苔淡白而干。脉象：脉沉细无力。证机概要：阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄。治法：补肾养阴，益阳固摄。代表方：金匮肾气丸加减。常用药：熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子→固肾益精怀山药→滋补脾阴、固摄精微茯苓→健脾渗湿附子、肉桂→温肾助阳加减：尿量多而混浊者→加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金樱子等益肾收摄；身体困倦，气短乏力者→加党参、黄芪、黄精补益正气；阳虚畏寒者→酌加鹿茸粉0.5g冲服，以启动元阳，助全身阳气之气化。⑷伴发情况①瘀血②并发症①瘀血消渴多伴有瘀血的病变。上述各种证型，尤其是对于舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉涩或结或代，及兼见其他瘀血证候者，均可酌加活血化瘀的方药。常用药：丹参、川芎、郁金、红花、山楂等，或配用降糖活血方。②并发症消渴容易发生多种并发症，应在治疗本病的同时，积极治疗并发症。常见并发症：白内障、雀盲、耳聋、疮毒痈疽、肺痨、水肿、中风等。【预防调护】1、本病除药物治疗外，注意生活调摄具有十分重要的意义。其中，尤其是节制饮食，具有基础治疗的重要作用。2、戒烟酒、浓茶及咖啡等。3、保持情志平和，制订并实施有规律的生活起居制度。【结语】定义病因病位基本病机治疗原则证治分类