社交焦虑症的诊断

社交焦虑症的诊断与治疗浙江大学医学院附属邵逸夫医院精神卫生科陈炜SirRunRunShawHospital概述：定义•社交焦虑症(socialanxietydisorder)旧称社交恐怖症(socialphobia)，是一种过分的境遇性害怕，即个体在公开表演场合和社交场合担心被人审视，害怕在别人面前出丑和处于难堪的境况，因而尽力回避。•从上世纪末开始受到重视，如westenberg在1999年出版了SAD的专著，JClinPsychiatry在1998年出版专刊，1998，59（suppl7）。•原因：–精神科服务的指导由重精神障碍转向更常见的而被忽视的精神障碍转变–发现药物治疗有效社交焦虑障碍低诊断率•全美共病调查发现，SAD在最常见的精神障碍疾病中排第三〔1〕•欧洲及北美的调查显示，SAD的终生患病率，在社区为7-12%〔2〕•诊断率：43.7%，原因：–固有的沉默寡言与害羞妨碍了患者去寻求帮助。–共病1.kesslerRC,etal.ArchGenPsychiatry,1994,51:8-19.2.WittchenHU,etal.PsychiatricClinNorthAm,2001,24:617-41.共病社交焦虑症的共病率高达70-80%。最常见的为其他焦虑障碍，其次是抑郁症和物质滥用[1]。社交焦虑症发生抑郁症或心境恶劣的危险系数是正常人群的4倍，发生惊恐障碍或广泛性焦虑为9倍，而发生广场恐怖高达10.4倍[2]。有同病现象的患者出现自杀企图为15%，而没有同病现象的患者自杀企图仅为1%[3]。[1]WittchenHU,FehmL.ActaPsychiatrScandSuppl.2003;(417):4-18.[2]MoutierCY,SteinMB.JClinPsychiatry,1999,60:4-8.[3]SchneierFR,JohnsonJ.ArchGenPsychiatry.1992;49(4):282-8.心境恶劣15%重叠重性抑郁37%重叠惊恐障碍11%重叠场所恐怖症23%重叠广泛性焦虑13%重叠创伤后应激障碍16%重叠酒精依赖24%重叠回避性人格障碍58%重叠单纯恐怖症38%重叠社交焦虑障碍Kessleretal.BrJPsychiatry,1996社交恐怖任何物质障碍美国共病情况调查所有焦虑障碍惊恐障碍广泛性焦虑单纯性恐怖症创伤后应激障碍心境恶劣酒精依赖酒精滥用51.223.720.018.515.415.213.08.64.01.4年患病率（％）其他所有疾病中与焦虑症共病几率最大抑郁症与其他DSM诊断分类疾病的共病率社交焦虑症的临床表现过分害怕别人审视•临床特征患者认识到这种恐惧是不合理的•当患者处在社交或公共场合的环境中会出现紧张、焦虑，严重时可出现惊恐发作•伴随的躯体症状常常有脸红、颤抖、出汗、心悸、呼吸困难等，尤以害羞脸红是社交焦虑症最突出的表现•患者一般回避社交，回避在公共场合下做事，从而导致社交功能减退、职业功能受损，继发情绪低落Beidel.JClinPsychiatry.1998;59(Suppl17):27.社交焦虑症常见躯体症状心悸震颤/发抖脸红出汗肌紧张结巴分型•社交焦虑障碍分为三个亚型–广泛性社交焦虑障碍（generalizedsocialanxietydisorder）：指患者在大多数社交场合都焦虑，害怕几乎涉及所有的社交处境；多伴有回避型人格障碍,同病率高,自杀企图多–非广泛性社交焦虑障碍：指患者所恐惧的场合和情境只有两三种(通常与执行具体的动作有关),如在他人面前写字或吃东西.伴回避型人格障碍少,同病率低,自杀企图少–特异性社交恐怖症(公开讲话恐怖症)：患者仅仅害怕在公开场合说话，而在其他社交场合中无症状表现。诊断•1980年DSM—Ⅲ第1次增加了社交恐怖症的诊断标准，在此之前，没有专门用来诊断该病的工具，目前应用最广泛的是ICD－10和DSM－Ⅳ，我国的则是CCMD-3。ICD-10诊断标准•害怕小团体中被人注视，对社交场合的回避。有自我评价低和害怕批评。可有脸红、手抖、恶心或尿急，症状可发展至惊恐发作•对害怕场合回避或痛苦忍受，回避往往很明显，极端时可引起社会隔离•焦虑必须局限于或主要发生在特定社交场合•恐怖可以是独立的(只限于公共场合进食、公开讲话等)，也可以是泛化的(几乎所有场合)DSM-Ⅳ-TR诊断标准(Diagnosticcriteriafor300.23SocialPhobia)•A.患者在陌生人面前或在他人注视的情况下，对一种或多种社交场合或社交操作呈明显而持续的害怕。害怕在别人面前出丑或处于难堪境地，表现焦虑症状–注解：儿童跟熟悉的人要有与年龄相符的适当的社交关系，焦虑不仅发生于与成年人的交往，而且也发生于同龄人之间的交往•B.处于恐惧情境中，几乎不可避免的会导致焦虑，感觉受处境束缚，甚至诱发惊恐发作–注解：儿童在社交处境中对不熟悉的人产生的焦虑可能表现为哭泣、发脾气、发冷、退缩•C.患者意识到恐惧是过分的或不合理的–注解：儿童可能并无此特征•D.患者会尽力避免这种恐惧情景，或虽能忍受但是却很痛苦DSM-Ⅳ-TR诊断标准•E.患者对处境的逃避、预期焦虑、苦恼，明显影响正常生活、工作、学习的能力，影响社会活动及人际关系，或者对恐惧非常痛苦•F.18岁以下患者，症状至少持续6个月•G.恐惧和逃避并不是因为物质或躯体情况的直接影响（如药物滥用，治疗药物），也不能用其它精神疾病来解释，如：伴或不伴广场恐怖的惊恐障碍，分离性焦虑障碍，躯体变形障碍，广泛性发育障碍或分裂样人格障碍•H.如果存在躯体疾病或其它精神障碍，则A症状与此无关。如帕金森症患者的恐惧并不是来于口吃或震颤。神经性厌食症和贪食症患者的恐惧并不是源于异常进食行为CCMD-3诊断标准•符合恐惧症的标准•害怕对象主要为社交场合（如在公共场合进食或说话、聚会、开会，或怕自己作出一些难堪的行为等）和人际接触（如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视等）•常伴有自我评价低和害怕批评•恐惧障碍：以恐惧为主，需符合以下4项：–对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称–发作时有焦虑和自主神经症状–有反复或持续的回避行为–知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法控制•对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状DSM-Ⅳ标准和ICD-10诊断标准比较DSM-Ⅳ-TRICD-10害怕众人面前公开讲话小团体中害怕被注视社会功能受损，儿童躯体症状可为主诉6个月以上诊断频率10.5%12.9%二者一致性仅66%（Andrews等，1999）诊断标准可靠性的质疑•Lydia等〔1〕研究德国113个社区4174位成年人，用慕尼黑复合性国际访谈表（theMunichCompositeInternationalDiagnosticInterview，M-CIDI)评估SAD及其症状和其它精神疾病。发现阈值SAD〔注1〕患者具有高的共病风险，且与日常生活功能损害相关。然而两种SAD阈值下〔注2〕的表现与对照组相比，也具有明显的共病风险和功能损害。提出：阈值下的社交焦虑症与负性结果明显相关，SAD的早期识别和治疗至关重要。〔1〕LydiaFehm，etal.SocPsychiatryPsychiatrEpidemiol，2008（43）:257–265.〔注1〕阈值SAD：指满足所有DSM-Ⅳ关于SAD的诊断标准〔注2〕两种阈值下SAD：一种是亚阈值SAD：指的是满足DSM-Ⅳ中诊断标准A，但缺少其它诊断标准中的一条。另一种是症状性SAD:指患者诉说有强烈的社交恐惧，但是至少有两条不满足DSM-Ⅳ诊断标准。•FilhoAS等〔1〕研究355位志愿者，包括141位SAD患者，92位亚阈值SAD患者和122位对照者，结果显示SAD组共病率为71.6％，亚阈值SAD组共病率为50%，明显高于对照组28.6%。心理社会功能方面，SAD组明显高于其它两组，亚阈值SAD组介于之间，提出亚阈值SAD组导致相当严重的残疾和痛苦，提示应检查诊断标准的可靠性。〔1〕FilhoAS，etal．ActaPsychiatrScand.2009Aug19.•KarlssonB等〔1〕研究914位无痴呆的老年人，其中70岁男性老年人224位、女性老年人338位，78岁及以上老年女性352位，社交焦虑症的诊断依据DSM－Ⅳ。1个月SAD的患病率为1.9%，另外有1.6%的患者表现为害怕社交场合、逃避恐惧情景并影响社会功能，但是患者并不认为这种害怕是不合理的。几乎有1/4的人害怕社交场合，因此提出DSM－Ⅳ排除了一部分有社交焦虑症的人群，应该修订DSM－Ⅳ使这部分人群纳入进来。〔1〕KarlssonB，etal．AmJGeriatrPsychiatry，2009;17(2):127-35.Kessleretal.BrJPsychiatry,1996社交恐怖任何物质障碍美国共病情况调查所有焦虑障碍惊恐障碍广泛性焦虑单纯性恐怖症创伤后应激障碍心境恶劣酒精依赖酒精滥用51.223.720.018.515.415.213.08.64.01.4年患病率（％）其他所有疾病中与焦虑症共病几率最大识别社交焦虑障碍•对非常害羞和拘谨的患者要注意有无SAD•在酒滥用者和有抑郁症状的病人中也要注意识别SAD，二者往往同病•对有焦虑发作的病人，应确定是否主要在社交场合发生量表评估•李伯韦兹社交焦虑量表(LiebowitzSocialAnxietyScale,LSAS）•社交回避和苦恼量表（SocialAvoidanceandDistressScale，SADS）•简明社交恐怖量表（BriefSocialPhobiaScale，BSPS）•社交恐怖量表（theSocialPhobiaScale，SPS）和社交交往焦虑量表（theSocialInteractionAnxietyScale，SIAS)•DSM-IV临床定式访谈（theStructuredClinicalInterviewforDSM–IV，SCID）•其它量表量表评估•李伯韦兹社交焦虑量表(LiebowitzSocialAnxietyScale,LSAS):目前研究和应用较多，由美国纽约州立大学精神卫生研究所的Liebowitz教授1987编制〔1〕,该量表经检验——再检验(test—retest)证明各国版本都具有良好的信度、效度和内部一致性–该量表包括24项，其中社交场合11项，操作情景13项，分别评估社交焦虑症患者对社交场合和操作情景的害怕及回避的严重程度–也广泛用于评估社交焦虑症各种治疗方法的疗效，包括药理试验–该量表是唯一一个将社交焦虑障碍的回避症状及害怕症状分开评定的量表–我国何燕玲等〔2〕评价LSAS中文版的信度和效度及其在中国SAD患者的使用，提出：LSAS适合于中国人群，具有良好的信度和效度，该量表可用作自评。1.LiebowitzMR.SocialPhobia.ModProblPharmacopsychiatry1987;22:141-173.2.何燕玲等．诊断学理论和实践，2004，3：89-93．•LSAS：分为自评版（LSAS-SR）和临床医生评定版（LSAS－CA）LSAS-CA已经广泛用于社交焦虑症的评估，由于自评版节省时间等优点，目前研究较多，FrescoDM等〔1〕研究发现两个版本在总分或分量表分上没有显著差异，且都具有良好的内部一致性。〔1〕FrescoDM，etal．PsycholMed，2001，31(6):1025-35.情境害怕回避1.公众场合打电话0-无1-轻度2-中度3-重度0-无1-偶尔2-经常3-通常2.参加小组活动0-无1-轻度2-中度3-重度0-无1-偶尔2-经常3-通常3.公共场合吃东西0-无1-轻度2-中度3-重度0-无1-偶尔2-经常3-通常4.公共场合与人共饮0-无1-轻度2-中度3-重度0-无1-偶尔2-经常3-通常5.与重要人物谈话0-无1-轻度2-中度3-重度0-无1-偶尔2-经常3-通常6.在