血液透析的护理

血液透析的护理肾脏内科：白晓光透析原理血液透析俗称“人工肾”，即将血液与透析液分置于一人工合成的半透膜两侧，利用各自不同的浓度和渗透压互相进行扩散和渗透的治疗方法。血液透析可将患者体内多余水及代谢废物排出体外，并从透析液中吸收机体缺乏的电解质及碱基，以达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。透析过程透析开始时，将患者的血液经血管通路导入动脉管道、去泡器，到达透析器。血液和透析液借助于透析器内的半透膜进行逆流交换，交换后的透析液进入废液槽被弃去，而被“净化”的血液经过去泡器、静脉管道从静脉血管通路重新输入患者体内，以达到“清洗”的目的。血液透析的适应症1、急性肾功能衰竭①无尿或少尿2天(48h)以上，伴有高血压、水中毒、肺水肿、脑水肿之一者；②BUN（血尿素氮）≥35.7mmol/L(100mg/dl)来源：蛋白质代谢。增高：急慢性肾炎，重症肾盂肾炎。降低：肾功能失调。③Scr（血清肌酐）≥530.4μmol/L；④高钾血症，K+≥6.5mmol/L；⑤代谢性酸中毒，CO2-CP≤13mmol/L，纠正无效。2、慢性肾功能衰竭①Scr≥88.4μmol/L(10mg/dl)；②BUN≥35.7mmol/L(100mg/dl)；③Ccr（内生肌酐清除率）≤5mL/min。并伴有下列情况者：①出现心力衰竭或尿毒症性心包炎；②难以控制的高磷血症，临床及X线检查发现软组织钙化；③严重的电解质紊乱或代谢性酸中毒，如K+≥6.5mmol/L，CO2-CP≤13mmol/L；④明显的水钠潴留，如高度浮肿和较高的血压；⑤严重的尿毒症症状，如恶心、呕吐、乏力等。来源：体内肌酸代谢产生。3、急性药物或毒物中毒：毒物能够通过透析膜而被析出且毒物剂量不大与毒物作用速度不太快的可进行透析，应争取在服毒后8～16小时以内进行，以下情况应行紧急透析：①经常规方法处理后，病情仍恶化，如出现昏迷，反射迟钝或消失，呼吸暂停，难治性低血压等；②已知进入体内的毒物或测知血液中毒物浓度已达致死剂量；③正常排泄毒物的脏器因有原发疾病或已受毒物损害而功能明显减退；④合并肺部或其他感染。4、其他：①难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救；②肝胆疾病，如肝功能衰竭、肝硬化顽固性腹水、完全性梗阻性黄疸患者的术前准备；③水电解质紊乱，如各种原因稀释性低钠血症与高钾血症；④精神分裂症；⑤牛皮癣。血液透析有何禁忌症（1）休克或收缩压低于80mmHg；（2）严重出血者；（3）严重心律失常或心功能不全不能耐受体外循环者；（4）未控制的严重糖尿病患者；（5）脑血管意外者；（6）恶性肿瘤晚期；（7）精神病或不合作者。透析前的护理首先要做好患者及家属的思想工作。保护一侧上肢的静脉，避免静脉注射，为保证建立一个良好的血管通路作准备。应了解患者的一般情况、饮食、体重增长、出入量、尿素氮、肌酐、电解质、酸碱平衡以及有无出血倾向等。护士要熟练掌握透析机的操作常规及穿刺技术，严格遵守无菌操作常规。透析过程中的护理提高超滤技术保护血管通路血流量严密监测患者的生命体征密切观察处理各种透析监护系统的报警及机器故障密切观察有无并发症的发生透析后的护理一、测量体重，评估透析效果，患者透析后一般状况良好，体力恢复，无不适感，基本达到了充分透析的标准。二、若透析后血压下降，应卧床休息，取头低脚高位以增加回心血量；及时补充血容量，直到血压稳定为止。三、穿刺处局部压迫止血，力量要适宜，无论动脉还是静脉穿刺处压迫时间均应10-15分钟，压迫部位应在距穿刺针尖方向0.5-1.0cm处。四、透析后要防止内瘘阻塞，患侧肢体不可受压。透析间的体重增加控制干体重的3％以下。控制摄入量，每天总摄入量应等于尿量再增加500ml，使透析期在嘱患者要遵医嘱服药，不可随意变动或中断，尤其是降压药。准确记录血压、体重、尿量及摄入量。加强自我管理，生活要有规律，避免剧烈运动和精神紧张。血管通路护理临时血管通路的护理观察病情注意观察留置针处有无渗血、血肿，有无发热、感染、气胸等现象。检查导管是否牢固。预防感染肾衰患者抵抗力低下，穿刺部位极易发生感染，因此透析操作时一定要严格无菌操作。预防堵管与脱管并发症处理感染、出血、血栓形成的处理。动静脉内瘘的护理动静脉内瘘是血液透析患者的生命线。术前宣教1、向患者说明手术的目的、重要性，以取得患者的合作；2、保护一侧肢体的静脉，避免静脉注射或输液。保持造瘘侧皮肤清洁，勿损伤皮肤，以防术后感染。术后宣教1、术后3日可进行局部锻炼，促使瘘管成熟。方法：手握橡皮握力圈，每日3-4次，每次10分钟；也可用手、止血带或血压袖带在吻合口上方（如上臂），轻轻加压至静脉中度扩张，每15-20分钟松开一次，每天可重复3次。2、术后5-7日内，应保持术侧肢体干净，避免潮湿，以防伤口感染；若发现有渗血不止、疼痛难忍时，立即与医生联系，及时处理。3、教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法，即将非手术手触摸术侧的静脉处，若扪及震颤，或听到血管杂音，则提示通畅。否则，应立即和医生联系，及时再通。4、内瘘术后早期，应尽量穿袖口宽松内衣，抬高术侧肢体，促进血液回流，减轻肢体肿胀。避免患侧肢体受压，不要穿紧袖衣服、不可带手表、不可测血压不可负重，不能用内瘘静脉注射或输液。穿刺时护士应注意（1）选择正确的穿刺点动脉穿刺点应离开内瘘吻合口5-6cm以上，针尖向吻合口方向，静脉穿刺点应尽量避开动脉穿刺点，针尖向心尖方向。两穿刺点之间应相距8-10cm以上，且避免与动脉穿刺在同一血管上，以减少血液再循环，提高透析质量。（2）尽量保护血管，穿刺时首选绳梯法，其次纽扣法，切忌点法。不要盲目进针，要仔细摸清血管走行再穿刺，以保证一针见血。严格执行无菌操作，防止医源性感染。手术后的瘘管，原则上是术后4---8周成熟后方可使用。（3）透析结束，拔针后应压迫穿刺点5---10分钟以上。正确方法：以食指及中指压迫穿刺点的上缘和下缘，手臂可略微抬高，以减少静脉回流阻力，加快止血。加压力度，以不渗血及能扪及震颤和听到血管杂音为宜内瘘常见并发症的观察及防治（1)血栓1）表现瘘管处无杂音及震颤，静脉流出管道塌陷或瘘管通路及血栓，可出现栓塞处疼痛。2）防治避免过早使用瘘管；穿刺操作需规范；内瘘手臂避免负荷过重；防止低血压的发生；对高凝患者，应适当给予抗凝治疗；一旦发现血栓或明显狭窄形成，应尽快与医生联系，及时再通和修复。（2)出血1）表现常见吻合口及穿刺点周围渗血或皮下血肿，严重者会影响肢体血液循环。2）防治手术操作正规，结扎止血有效；尽量等内瘘成熟后使用；穿刺技术娴熟，避免穿刺失败，并采用正确的止血方法；根据病情，调节肝素用量；防止感染。（3)感染1）表现局部红、肿、热、痛，全身为发热、寒战，血培养阳性，重者败血症。2）防治保持局部皮肤的清洁、干燥；严格执行无菌操作，防止医源性感染；穿刺技术力争一次成功；合理使用抗生素。（4）假性动脉瘤瘘管静脉过度扩张，明显隆起于皮肤呈蚯蚓或形成瘤状，严重影响外观。防治：待内瘘成熟后使用，特别是老年人；禁止采用定点穿刺法；用弹性绷带适当包扎，防止继续扩张；必要时行手术治疗。心理指导：接受血液透析的患者主要的心理状况有抑郁症、不合作行为、性功能低下及就业、康复方面等问题。1.充分了解患者的个性及各方面的情况，了解家属和朋友们对患者的照顾程度，了解疾病和发展过程，从而解决患难与共者对现实的威胁或幻想、失落等心理反应，树立与疾病作斗争的信心。2.慢性病人常生气，会采取一些无理行为，应对其作好解释、帮助、说服工作。医患恰如其分的对话有利于帮助患者调整心态，以达到心理平衡。3.有性功能减退者，应鼓励病人进行适当的性活动，由害怕接触转变为积极配合和治疗。4.经常酌情锻炼，可使尿毒症患者的抑郁和焦虑减轻。5.教育病人正确评价“康复”。透析过程中病人不存在尿毒症症状，列并发症情况下，生活可以自理，并具有与正常人相同的工作（非劳累）和活动的能力，可以参加社会和社交活动，恢复正常工作。饮食指导：1.饮水量：无浮肿、高血压，可不必限制水盐；尿少、浮肿者应严格限制饮水量，并教会病人及家属记录出入水量，以供观察和治疗时参考。2.蛋白质：长期透析者，应注意补充蛋白质，病愉每天每公斤体重应摄取蛋白质1、2G，如奶、蛋、瘦肉、鱼等富含氨基酸的动物蛋白质。3.维生素：透析时水溶性维生素B1、C可被透出，故要常规补充维生素B和C。透析指导：1.初次进行透析者，应向其说明透析目的和过程，消除紧张心理。2.病人在透析前、后要磅体重，以便了解病情和脱水情况。3.卧位：血管穿刺后，清醒病人取自觉舍适卧位（如平卧、半坐卧位等）。4.透析结束，要注意压迫穿刺部位15-20分钟，并将纱布两侧皮肤往针眼方向拉紧，用胶布固定或用绷带绕两圈固定，维持6-12小时，这样以防止动脉化血管内压高，发生血肿，而影响下一次透析穿刺和内瘘寿命。谢谢大家一起学习以及指导