骨巨细胞瘤

定义流行病学临床表现影像学检查病理分期鉴别诊断治疗预后骨巨细胞瘤（giantcelltumor,简称GCT），又称“破骨细胞瘤”，是常见的原发性骨肿瘤之一。主要起始于骨髓内间叶组织，具有较强的侵袭性，对骨质有很大溶蚀破坏作用，但极少有反应性新骨生成及自愈倾向。少数病例会出现局部恶性变或肺转移，被认为是良性侵袭性肿瘤。好发于女性，年龄多在20~50岁我国发病率较高，约占骨肿瘤的14﹪~16﹪原发部位几乎都发生在骨骺多侵犯长骨，常见于股骨下端及胫骨上端（约占65﹪），也可见于桡骨远端、腓骨小头、股骨近端和肱骨近端等。主要表现为局部疼痛，随着病情进展，呈进行性加重，可有肿胀、压痛及局部皮温增高。疼痛—多为酸痛或钝痛，偶有剧痛及夜间痛；局部肿胀—多为骨性膨胀的结果；皮温增高—疾病过程中普遍存在，也是判断术后复发的依据之一。好发于长骨端，表现为密度减低的溶骨性改变，偏心性、膨胀性生长，无硬化边缘，与正常骨分界清楚。骨皮质因肿瘤膨胀而变薄，呈“肥皂泡”样改变。无骨膜增生反应。很少穿破皮质进入关节。骨巨细胞瘤组织十分松软脆弱，呈红褐色，可见黄色的含铁血黄素物质沉积，囊样变多见。光镜下见：肿瘤实质由单核基质细胞和多核巨细胞组成；间质血管丰富；肿瘤无成骨现象；良性；多核巨细胞甚多、间质细胞分化良好；恶性；多核巨细胞很少、间质细胞分化较差、有丝分裂象多；介于两者之间。•1940年Jaffe等根据巨细胞数的多寡及间质细胞的分化程度，分为三级：但是，不少研究者发现，此种分级与肿瘤生物学行为并不平行，某些Ⅰ级骨巨细胞瘤表现为局部高度浸润性生长，甚至发生远端转移。所以认为，多核巨细胞大而多，是肿瘤高度活跃状态的表现；反之，多核巨细胞少，间质细胞成分增多，则是病变趋于稳定的表现。因此，Enneking和Campanacci等分别提出了不同的骨巨细胞瘤临床分级方法。Ⅰ期:骨巨细胞瘤以良性的方式生长，但不能排除会进一步的发展;Ⅱ期:表现仍在良性范围内，但是已经表现有骨内的低度增生活性，相比Ⅰ期有恶化的趋势;Ⅲ期:则已经表现出恶性肿瘤的特征，出现侵袭性生长，周围的软组织亦有反应Enneking等的外科分期:Ⅰ级:骨巨细胞瘤在X线片中表现为边界明显的局限性骨肿瘤，对周围骨组织无明显的侵犯，属于静止期;Ⅱ级:边界仍清晰，但可观察到其呈膨胀性生长，周围骨皮质变薄并膨胀，这属于骨巨细胞瘤的活跃期;Ⅲ级:骨巨细胞瘤边界已难以分辨，病灶呈恶性肿瘤的生长方式，发展迅速，可有骨皮质穿破，软组织受累，甚至发生病理骨折。Campanacci等依据X线表现，将骨巨细胞瘤分为3期:•骨囊肿•动脉瘤样骨囊肿•骨纤维异常增殖症•骨肉瘤X线平片表现有一定的相似性。骨囊肿好发于10～15岁，多见于干骺端或骨干，病灶呈卵圆形，长轴与骨长轴一致，相邻皮质多轻度膨胀变薄，膨胀性不如骨巨细胞瘤明显，一般不超过干骺端宽度，个别病例膨胀较明显。囊壁多光滑整齐，边缘轻度硬化，肿瘤实质密度均匀，可见到液平面。增强扫描骨囊肿实质无强化，囊壁内侧偶有较均匀线性强化。当然并非骨囊肿均为单房，可分为多房，伴有伸入囊腔的骨嵴。动脉瘤样骨囊肿90%发生于20岁以下青少年，可发生于任何骨，最常见于长管状骨占50%，不累及骨骺。也可表现为偏心性膨胀性骨质破坏，但与骨巨细胞瘤相比前者的“偏心性”表现得更为显著。MRI检查表现为骨破坏区包绕薄层低信号骨壳，病灶呈单囊或分叶状，膨胀明显，可于骨皮质断端在骨外膜与骨皮质间向远处延伸。其内容物为充满血液的囊腔血窦，以纤维组织为间隔，其中有多核巨细胞聚积，并有骨化。可为原发性，也可继发或伴发于骨巨细胞瘤、软骨母细胞瘤或骨母细胞瘤。骨纤维异常增殖症可发生于任何骨骼，常伴有腰臀大腿等部位皮肤色素沉着，少数骨骼受损严重病人有性早熟，绝大多数为女性。典型病灶呈膨胀性骨破坏，为磨砂玻璃状，骨皮质变薄，病变周围界限清楚，无骨膜反应。发病多偏于一侧肢体，发病部位以股骨、胫骨、腓骨、髂骨较多，双侧受累者并不对称，髂骨病灶常保留骨纹理，四肢长骨髓腔骨纹理常消失，皮质变薄消失，呈磨砂玻璃状，常并发骨骼弯曲变形、病理性骨折，但移位较少。CT表现为略低于肌肉软组织密度和磨砂玻璃样钙质密度，病灶大部分在T1MI、T2WI均显示与肌肉相似或略低于肌肉的信号。起源于骨间叶组织最常见原发性恶性骨肿瘤，多见于12—25岁男性，好发于长骨的干骺端，尤以股骨下端及胫骨上端多见。骨膜变化：葱皮样骨膜反应骨质变化：致密的瘤区边缘不易与正常骨结构分辨软组织肿块：骨外浸润生长，弥漫性软组织肿胀•骨巨细胞瘤的治疗在19世纪为截肢术•直至1912年Bloodgood才首次采用了肿瘤刮除术，并用苯酚处理骨壁，残腔给予植骨。•由于骨巨细胞瘤是“肥皂泡”样改变，其腔壁呈大小、深浅不等的蜂窝状，单纯的刮除术很难彻底清除瘤细胞，微量隐藏在陷窝内的瘤细胞可造成肿瘤复发。•早期的复发率可高达50﹪以上为降低术后复发率，通常采用术中液氮冷冻、化学剂腐蚀（苯酚、乙醇、氯化锌等）、蒸馏水浸泡、高速磨头研磨等。近年来，骨内外广泛采用骨水泥充填，利用产生的聚合热（表面温度约为60℃，持续数分钟）杀灭腔壁上的瘤细胞。若手术中不易完全清除病灶，可试行放疗或控制其发展。据文献报道，放疗效果不可靠,转变为肉瘤发生率较高，多出现于照射后3年左右,以纤维肉瘤变为主。优点：方法简单可早期负重缺点：由于残留骨壳较薄，易发生骨折波及软骨下骨时，过硬的骨水泥易造成软骨退变对于大型扁平骨的巨细胞瘤,如肩胛骨和骨盆，刮除时会出现凶猛的出血。在视野不清的情况下很难刮除彻底,因此复发率甚高。适应症：①肿瘤侵犯大部分骨端，关节面已经塌陷，或病理表现已有纤维肉瘤改变。②截除后不遗留明显功能障碍者，如腓骨小头和尺骨小头处的骨巨细胞瘤。主要包括：膝关节融合术、半关节移植术、人工关节置换术恶变、转移•肺部转移多见，不仅恶变病例，一些诊断为明显良性（即Jaffe标准的Ⅰ级）的病例，也常有发生。•一旦转移，治疗时采用楔形切除或单纯瘤块摘除，取得较好效果，使不少患者得以生存。有报道称，两肺共摘除90余个转移灶者，术后2年仍健在。唐都医院骨肿瘤研究所通过治疗全身各处的不同类型的骨肿瘤600余例，提出了利用微波辐射产生的热能治疗骨肿瘤的方法。认为该肿瘤血供丰富，含水量高达90％以上，非常适合吸收微波能量。通过暴露瘤体，以2或3根天线直接插入瘤腔内，在严密的热监控下，输入微波能量，2～3min后温度可达70℃左右，且分布均匀，待温度降至60℃时再予辐射，持续30min或更长。微波辐射疗法手术过程简单，只需暴露瘤腔前后壁，将主要血管束分离，不必将所有肌肉剥开。可彻底杀灭瘤壁上深藏的瘤细胞，且软骨细胞持续被降温，保持活性。残留的骨壁组织仍保留再生能力。瘤体组织在灭活后变得松脆，容易刮除。优点微波辐射疗法骨重建以纵行自体或异体骨皮质条支撑，缝隙内充填50％以上的异体骨屑及40％左右的骨水泥混合物，机械强度好。若重建时位于关节面部位，放置含骨水泥比例尽量减少，使其弹性模量与骨松质尽量接近。治疗或控制局部疾病保存患肢功能治疗原则:•绝大多数病例经过及时适当的治疗，可以得到治愈，且能保留满意的关节功能。•所谓复发，是由于原发灶肿瘤细胞去除不彻底。Spjut等通过大量病例统计，发现所有肺转移均发生于某种治疗措施，如刮除或照射后，无一例出现于原发灶未经处理之前。骨巨细胞瘤大多数为良性肿瘤临床表现为：局部疼痛、肿胀、皮温增高X线表现：溶骨性改变，偏心性、膨胀性生长（肥皂泡样），无硬化边缘，与正常骨分界清楚光镜下：肿瘤实质由单核基质细胞和多核巨细胞组成与恶性肿瘤、骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、骨纤维异常增殖症、骨肉瘤相鉴别治疗：一、肿瘤刮除及残腔植骨术二、节段截除术预后较好