医学培训：放射卫生课件第三节

2020/9/111第三节：医疗卫生机构辐射危害的安全与防护我国放射诊疗发展迅速，防护与安全工作迫切•6.8万家放射诊疗机构•设备增加很快。20.2万台•最新估计6-7亿人次放射诊疗（2016），占门急诊人次的1/10，占全球的1/10强。•风险特征：与全体国民的健康密切相关，事关“健康中国”和“中国梦”卫生经济学意义。国际关注度高，社会高愤怒。放射诊断普及，CT：个别乡镇级介入放射学：2018年冠心病介入915,256例，412家县级医院81,277例，较2017年增加22.64%；先心病介入32961例（云南、北京、上海、广东和四川）核医学（引自李思进，2018）：927个科室，1万名工作人员；2017年PET（/CT）522,854例；SPECT2,097,016；碘-131：Graves甲亢145,114人次；甲癌：70,135人次锶-90敷贴：124,153人次粒子植入：23,507人次；云克：19.0620万人次放射治疗（郞锦义等，2016；张烨等，20202）1413家医院，52,496人，1931台直加；126万例（2015年一年发病392.9万人，60-70%需要放疗）质子治疗发展迅猛。医用辐射的特点•剂量范围大：0.01-xxGy•剂量–影像诊断：很低–核医学：较低–介入放射学，可能较高，有可能导致放射损伤–放疗：较高，有可能导致放射损伤联合学会，建立放射诊疗事件报告查询系统。事故事件信息共享：分享经验，汲取教训。2020/9/112介入放射学导致的损伤•2008年7月，诊断为硬脑膜动静脉瘘（海绵窦型）•2008.10.15日。河南省濮阳市油田总医院。GEDSA（LCV+）。•手术1个月后，他的右侧头发开始成撮地掉落；又过了一段时间，右耳附近的皮肤开始溃烂。随后，耳根的上部出现一个裂口，疼痛比手术前还要剧烈，无法右侧卧睡觉。1年之后，王殿选头部的右侧开始不可收拾地烂下去。•2010年7月，王殿选转往解放军307医院，被诊断为右耳放射性损伤•2012年8月，医院赔偿20万。院方向记者展示了2007年和2008年濮阳市疾病预防控制中心出具的《濮阳市油田总医院放射卫生防护与评价报告》，报告显示“涉事”机器周边环境的辐射强度并不超标。但提供的材料上并没有最关键的指标——透视受检者入射体表空气比释动能率典型值（可显示对病人的照射剂量）。做好基层卫生院的设施防护短时间内，体检时，可能工作负荷大。一、法规《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（449号令）拿两个证国务院449号令《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（2005年12月1日起施行；2014年7月29日《国务院关于修改部分行政法规的决定》第一次修订根据2019年3月2日《国务院关于修改部分行政法规的决定》第二次修订）第8条和第38条第八条第二款生产、销售、使用放射性同位素和射线装置的单位，应当事先向有审批权的生态环境主管部门提出许可申请，并提交符合本条例第七条规定条件的证明材料。使用放射性同位素和射线装置进行放射诊疗的医疗卫生机构，还应当获得放射源诊疗技术和医用辐射机构许可。第三十八条使用放射性同位素和射线装置进行放射诊疗的医疗卫生机构，应当依据国务院卫生主管部门有关规定和国家标准，制定与本单位从事的诊疗项目相适应的质量保证方案，遵守质量保证监测规范，按照医疗照射正当化和辐射防护最优化的原则，避免一切不必要的照射，并事先告知患者和受检者辐射对健康的潜在影响。2020/9/113《放射诊疗管理规定》（46号令）•2006年3月1日起施行•2016年1月修正主要内容：七章46条•第一张总则，1-5条，5条•第二章执业条件，6-10条，5条•第三章放射诊疗的设置与批准，11-18条，8条•第四章安全防护与质量保证，19-32条，13条•第五章监督管理，33-37条，5条•第六章律责任，38-42条，5条•第七章附则，43-46条，4条配备必要的人员和防护设备第六条医疗机构开展放射诊疗工作，应当具备以下基本条件：（一）具有经核准登记的医学影像科诊疗科目；（二）具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施；（三）具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器；（四）产生放射性废气、废液、固体废物的，具有确保放射性废气、废液、固体废物达标排放的处理能力或者可行的处理方案；（五）具有放射事件应急处理预案。第七条开展放射治疗工作的，大应当具有…..(三)大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员；开展核医学工作的，应当具有….大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师。第九条医疗机构应当按照下列要求配备并使用安全防护装置、辐射检测仪器和个人防护用品：（一）放射治疗场所应当按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置；配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪；（二）开展核医学工作的，设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所，放射性废物屏蔽设备和存放场所；配备活度计、放射性表面污染监测仪；（三）介入放射学与其他X射线影像诊断工作场所应当配备工作人员防护用品和受检者个人防护用品。“三同时”卫生行政部门审批，并取得放射诊疗许可第十一条~第十五条“25号文”《放射诊疗建设项目卫生审查管理规定》2020/9/114第四章安全防护与质量保证第十九条医疗机构应当配备专（兼）职的管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护。（二）定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查；第二十条医疗机构的放射诊疗设备和检测仪表，应当符合下列要求：（一）新安装、维修或更换重要部件后的设备，应当经省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构对其进行检测，合格后方可启用；（二）定期进行稳定性检测、校正和维护保养，由省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构每年至少进行一次状态检测；（三）按照国家有关规定检验或者校准用于放射防护和质量控制的检测仪表；（四）放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，应当符合有关标准与要求。不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备不得购置、使用、转让和出租。第二十四条医疗机构应当制定与本单位从事的放射诊疗项目相适应的质量保证方案，遵守质量保证监测规范。第三十二条【放射事故报告】医疗机构发生下列放射事件情形之一的，应当及时进行调查处理，如实记录，并按照有关规定及时报告卫生行政部门和有关部门：（一）诊断放射性药物实际用量偏离处方剂量50%以上的；（二）放射治疗实际照射剂量偏离处方剂量25%以上的；（三）人员误照或误用放射性药物的；（四）放射性同位素丢失、被盗和污染的；（五）设备故障或人为失误引起的其他放射事件。开展正当化判定•46号令的要求（卫计委令8号，2016年1月修改）–第二十五条放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时，应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量；对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。–第二十六条医疗机构在实施放射诊断检查前应当对不同检查方法进行利弊分析，在保证诊断效果的前提下，优先采用对人体健康影响较小的诊断技术。–第二十七条医疗机构使用放射影像技术进行健康普查的，应当经过充分论证，制定周密的普查方案，采取严格的质量控制措施。使用便携式X射线机进行群体透视检查，应当报县级卫生行政部门批准。在省、自治区、直辖市范围内进行放射影像健康普查，应当报省级卫生行政部门批准。跨省、自治区、直辖市或者在全国范围内进行放射影像健康普查，应当报卫生部批准。–第二十八条开展放射治疗的医疗机构，在对患者实施放射治疗前，应当进行影像学、病理学及其他相关检查，严格掌握放射治疗的适应证。放射工作人员职业健康管理第二十二条放射诊疗工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计。第二十三条医疗机构应当按照有关规定和标准，对放射诊疗工作人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的健康检查，定期进行专业及防护知识培训，并分别建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。2020/9/115第五章监督管理、第六章法律责任第三十三条~第三十七条第三十八条~第四十二条第四十一条医疗机构违反本规定，有下列行为之一的，由县级以上卫生行政部门给予警告，责令限期改正；并可处一万元以下的罚款：（一）购置、使用不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备的；（二）未按照规定使用安全防护装置和个人防护用品的；（三）未按照规定对放射诊疗设备、工作场所及防护设施进行检测和检查的；（四）未按照规定对放射诊疗工作人员进行个人剂量监测、健康检查、建立个人剂量和健康档案的；（五）发生放射事件并造成人员健康严重损害的；（六）发生放射事件未立即采取应急救援和控制措施或者未按照规定及时报告的；（七）违反本规定的其他情形。二、相关的标准建立了较为完备的标准体系•放射卫生159项标准–全部可在上下载全文•医疗照射性能安全防护相关的标准：~40项–与国际接轨–检测全面和系统：CT机有9项检测指标，直加13项指标。•个别检测标准的实用性、可操作性亟待提高–设立关键指标项–单项标准与综合性标准–今后要注意发挥学会协会在制定技术导则文件方面的作用放射诊断性能与防护•相关的标准–GB16348-2010医用X射线诊断受检者放射卫生防护标准–GBZ130-2020放射诊断放射防护要求–WS76-2017医用常规X射线诊断设备质量控制检测规范–WS519-2019X射线计算机体层摄影装置质量控制检测规范；GB17589-2011X射线计算机断层摄影装置质量保证检测规范–WS/T637-2018X射线计算机断层摄影成年人诊断参考水平2020/9/116WS76-2017WS519-2019GB17589-2011放射治疗的性能和防护•建设项目评价：–GBZ/T220.2-2009建设项目职业病危害放射防护评价规范第2部分：放射治疗装置–GBZ/T201.1-5-2007放射治疗机房的辐射屏蔽规范•性能检测–WS262-2017后装γ源近距离治疗质量控制检测规范–WS531-2017螺旋断层治疗装置质量控制检测规范–WS582-2017X、γ射线立体定向放射治疗系统质量控制检测规范–WS667-2019机械臂放射治疗装置质量控制检测规范–WS674-2020医用电子直线加速器质量控制检测规范•防护：–GB16351-1996医用γ射线远距治疗设备放射卫生防护标准–GB16362-2010远距治疗患者放射防护与质量保证要求–GBZ121-2017后装γ源近距离治疗放射防护要求–GBZ126-2011电子加速器放射治疗放射防护要求–GBZ131-2017医用X射线治疗放射防护要求–GBZ134-2002放射性核素敷贴治疗卫生防护标准–GBZ161-2004医用γ射束远距治疗防护与安全标准–GBZ168-2005X、γ射线头部立体定向外科治疗放射卫生防护标准–GBZ178-2017粒籽源永久性植入治疗放射防护要求–GBZ/T257-2014移动式电子加速器术中放射治疗的放射防护要求2020/9/117核医学性能与防护•GB16361-2012临床核医学的患者防护与质量控制规范•GBZ120-2006临床核医学放射卫生防护标准•WS533-2017临床核医学患者防护要求•WS523-2019伽玛照相机、单光子发射断层成像设备（SPECT）质量控制检测规范三、放射诊疗的现状（医用辐射防护监测工作简介）2020/9/1181、全国医疗卫生机构医用辐射防护监测（2010-）•主要工作–50家各类医院，兼顾乡镇卫生院等–设备性能检测–设施设备放射防护检测–直加输出剂量核查–其他2010-2019年检测结果2、职业性放射性疾病监测（2009-）•辖区内放射工作人员职业健康管理基本情况调查•监测医院不少于50家医院，10家三级医院，25家二级医院，15家开展放射诊疗活动的一级及以下医院。–监测医院放射