股骨颈骨折诊治新进展

股骨颈骨折诊治新进展1931年，Smith-Peterson，在世界上首次应用三翼钉治疗股骨颈骨折三翼钉他一生致力于骨科手术的创新，这些里程碑式的成就极大地影响着当时骨科技术的发展：1917髋关节的骨膜下入路1921骶髂关节固定术的方法和手术入路1931治疗股骨颈骨折的有效内固定1939髋关节成形术1940腕关节的手术治疗1945椎板切除一名外科医生所肩负的伟大责任：就是不断探索新的方法、新的技术。不怕困难，不言失败，直至成功！——Smith-Peterson“Agreatresponsibilityrestsonthesurgeonwhointroducesanewmethodoftreatment.Thedesiretohaveanewideapublishedissogreatthattheoriginatorisoftenledastray,andthemethodisbroadcastbeforeithasprovedworthwhile,andbeforethetechniquehasbeenperfected.”一、关于GardenⅠ骨折的质疑1961年由英国普雷斯顿皇家医院的教授Garden提出，是股骨颈骨折诸多分型中最常用的一种Ⅰ型,不完全骨折Ⅱ型,完全骨折，骨折端无移位Ⅲ型,完全骨折骨折端部分移位Ⅳ型,完全骨折骨折端完全移位股骨颈骨折Garden分型Ⅰ型,不完全骨折我们在一组1058例股骨颈骨折病例中，依据X线片上表现仅诊断22例(2.1%)不全骨折X线示不全骨折CT二维图像可发现完整的骨折线但CT二维图像均可发现完整骨折线。不全骨折，很可能是由于受X线投照角度的影响，骨折线被部分遮挡为了证实这一点，我们做了X线投照角度与股骨颈骨折显示的实验实验研究沿着股骨干长轴投照，对股骨颈不同角度进行投照•头侧10度投照能够观察到前后铅线重叠成一条线，投照角度改变，铅线形状也改变•纠正股骨颈前倾角影响的拍摄角度是股骨颈的0度尾侧20度尾侧10度0度头侧10度头侧15度头侧20度头侧30度头侧40度随着投照角度的改变，股骨颈骨折可表现出完全骨折或者不全骨折尾侧20度尾侧10度0度头侧10度头侧15度头侧20度头侧30度头侧40度二、股骨头、干三维互动治疗难复位性股骨颈骨折骨折端完全分离（头悬吊,漂浮）骨折断端相嵌介绍两种股骨颈骨折难复位性股骨颈骨折的定义用各种手法或者用机械的方法或机械与手法牵引并用的方法都不能使移位的股骨颈骨折得到正确的复位，称之为难复位性股骨颈骨折。1.好发于青壮年的嵌插骨折骨折断端相嵌（近端嵌入远端）2.好发于中老年人的嵌插骨折骨折断端相嵌（远端嵌入近端）31-B3.3难复位性股骨颈骨折好发类型和年龄3.由于巨大暴力引起的圆韧带断裂的头下型骨折ⅢC型——骨折端完全分离（头悬吊,漂浮）难复位性股骨颈骨折的发病率：约占股骨颈骨折的4%难复位股骨颈骨折的治疗方法•根据股骨颈骨折治疗指南，55岁以上的患者如果不能理想复位，就应做髋关节置换。小于55岁特别是青壮年就必须行切开复位•在2003至2007年我院治疗的2015例股骨颈骨折当中，需切开复位的占2.11%，共计43例。自2008年8月至今两年的时间里，我院共收治股骨颈骨折865例。由于使用了股骨头、干三维互动复位的技术，无一例切开复位。操作步骤术者必须先触摸股动脉一：确定进针部位股动静脉及神经进针点二：标记股动脉体表投影用无菌记号笔标记股动脉搏动的部位及走行在股动脉外侧1.5-3cm处，透视下垂直向股骨头方向打入第一枚克氏针。三：第一枚克氏针进针点选择及角度四：第二枚克氏针的打入方法及位置根据第一枚克氏针的位置在其上方或下方，垂直与身体的纵轴打入第二枚相同直径的克氏针。直径：2.5-3mm，深度：必须超过头直径的2/3，两枚针的距离最好在4-10mm之间。五：克氏针的直径与打入的深度2.5-3mm4-10mm六：骨折端互动对位方法根据股骨头移位和旋转的方向，术者把持住克氏针的根部进行三维旋转，直至解剖复位。远端骨折片必要时进行逆向旋转七：导针固定方法骨折端复位满意后，术者把持住2枚克氏针，然后由助手或者术者打入第一枚导针固定骨折端，导针最好达到髋臼壁。之后，打入另外2枚导针，常规拧入空心钉。如果由于内收肌的牵拉，远折片向内下方移位，单纯旋转股骨头不能满意复位，可用无菌巾单向外上方牵引大腿根部。八：辅助复位方法小粗隆正常大小注意小粗隆的大小，以防旋转。股骨头、干三维互动技术病例介绍病例1杨淑芹，女86岁，走路时摔伤髋部17天入院。头下型，GardenⅣ型，犬齿型术中常规牵引床复位，未能复位术后X线表现例2，张琛男14岁，高空坠落，左足着地。左股骨颈骨折、左耻骨下支、右耻骨上支骨折。头下型，GardenⅣ型，漂浮型例3，赵某，女，37岁，骑自行车摔伤，致右股骨颈骨折头下型，GardenⅣ型。手术完成时透视情况例4，杨某某，男，52岁，交通伤，右股骨颈骨折头下型，GardenⅣ型。术后X线表现应用该技术治疗难复位性股骨颈骨折，均成功闭合复位，骨折全部愈合股骨头坏死率远低于同类研究研究结果发表在Injury三、早期干预预防股骨颈骨折不愈合和头坏死自1931年至今，经过几代骨科医生的不懈努力，股骨颈骨折的不愈合率控制到5%左右，股骨头坏死率仍然在30%左右，没有明显下降。1966年，不愈合率21%，坏死率44.7%RaugstadTS.InternalFixationvs.PrimaryProstheticReplacementinAcuteFemoralNeckFractures:AProspectiveRandomizedClinicalStudy.BrJSurg1979;66:56】1994年，33%和16%[Lu-YaoG,KellerR,LittenbergB,etal.Outcomesafterdisplacedfracturesofthefemoralneck.Ameta-analysisofonehundredandsixpublishedreports[J].TheJournalofBoneandJointSurgery,1994,76(1):15-25]2004年，7%和25%HaidukewychGJ,RothwellWS,JacofskyDJ,TorchiaME,BerryDJ.Operativetreatmentoffemoralneckfracturesinpatientsbetweentheagesoffifteenandfiftyyears.JBoneJointSurgAm.2004;86:1711–1716.25%坏死，7%不愈合植骨是促进骨折愈合的一种有效方法，多用于四肢长管状骨骨折不愈合的治疗股骨颈骨折一期植骨临床较少见至今尚未见大样本植骨治疗新鲜股骨颈骨折的报道我们设计了一种髂骨块95°角植骨、空心钉固定股骨颈骨折的方法对股骨颈骨折一期植骨进行早期干预植骨块取自髂骨，同时包含皮质骨及松质骨，可促进骨折愈合并具有一定支撑作用髂骨块与空心钉成一定角度，具有一定的抗旋转能力方案一：髂骨块95°角植骨硬膜外麻醉或者全身静脉麻醉患者仰卧于骨科牵引床，“C”型臂X线透视机下闭合复位1或2枚克氏针临时固定骨折，从大粗隆向股骨头前下方打入1根导针手术方法空心钻沿导针作一骨隧道，越过骨折线约1.5cm取带外侧和上侧双皮质的髂骨块，根据骨隧道的大小及长度对骨块进行修剪手术方法通过套筒，植入游离髂骨块，用辅助器械打实手术方法采用此方法治疗新鲜股骨颈骨折30例随访2年，骨折全部愈合，1例于术后12个月发生股骨头坏死（2.8%）效果探讨应用闭合复位、游离髂骨块127°角度植骨、空心钉固定治疗新鲜股骨颈骨折的临床疗效方案二：髂骨块127°角植骨127°角植骨、3枚空心钉骨折复位后，采用1或2枚克氏针临时固定骨折用直径8.5mm的空心钻于股骨颈中部作一骨隧道，越过骨折线约1.5cm手术方法手术方法取带外侧和上侧双皮质的髂骨块，根据骨隧道的大小及长度对骨块进行修剪将骨块放入套筒，沿股骨颈轴线插入骨隧道用器械辅助将骨块打实手术方法最后应用3枚空心钉固定骨折术后处理及术中复位评价标准同95°角植骨组手术方法疗效采用此方法治疗新鲜股骨颈骨折85例，随访2年骨折全部愈合，5例发生股骨头坏死（5.9%）例数性别年龄伤侧致伤原因Garden分型解剖分型Ficat分期坏死时间（月）治疗措施1男68右交通伤3头下423全髋置换2男28右骑车摔伤4经颈324保守治疗3女61右骑车摔伤3经颈319保守治疗4女18右坠落伤4经颈314保守治疗5男41左走路摔伤3头下223减压小结95°植骨优于127°角植骨骨块不规则，操作困难拟设计具有促进成骨作用的可降解支架，支架中载入优质松质骨，促进骨折愈合镁合金在体内降解的同时促进成骨动物实验证实镁降解后从尿液排出，无毒副作用。镁棒植入动物股骨髁3个月后大量成骨（白色为新生骨）可降解镁合金支架治疗股骨颈骨折我们在此基础上设计了可降解镁合金支架，支架内置入优良松质骨，用于股骨颈骨折内固定术时植骨三个月内完全降解四、股骨颈骨折术式量化评分表目前股骨颈骨折手术治疗现状PrasadAntapur，ClinicalInterventionsinAging2011:61–7MartynJ.Parker，JBoneJointSurg[Br]2000;82-B:937-41.存在的问题标准泛化，缺乏定量标准，术式选择上的随意性很大过于强调年龄和无移位两个因素的重要性在临床实践中存在着下面三种情况（1）:无移位股骨颈骨折的年轻病人，生理年龄大，合并症多，骨质疏松，关节置换治疗（2）：有移位股骨颈骨折的高龄病人，生理年龄小，合并症少，骨质好，内固定治疗（3）：有移位股骨颈骨折的年轻病人，生理年龄大，合并症多，骨质疏松，关节置换治疗前人开展过的量化研究苏格兰医生RobinsonCM在1994年第一次设计了65-85岁病人移位股骨颈骨折的量化评分表该表分为活动能力，居住状态，骨密度，认知能力和合并症（ASA评分）五部分，共26分，分值和生理状态成正比。20-26分者行内固定治疗，1-19分者行半髋置换治疗平均随访21个月，总体再手术率为5%ClinOrthopRelatRes.1994;302:83–91前人开展过的量化研究荷兰医生HeetveldMJ在2007年对此表进行了改良，将Singh评分改成了骨密度。前瞻性研究了115例移位股骨颈骨折病人，年龄从60-90岁，但是没有重复出RobinsonCM评分表的优良结果由于该评分表的可重复性差，很少被应用。ClinOrthopRelatRes.2007Aug;461:203-12失败原因：机械照搬ASA评分ASA评分自1941年问世以来，在1961年稍经改动后，一直沿用至今，被作为术前合并症评估的金标准，并得到广泛应用失败原因：机械照搬ASA评分目前涉及到ASA的所有骨科文献都是照搬其所有等级。第Ⅴ级指即24小时内不急诊手术患者就会死亡的状态，仅仅见于主动脉夹层等罕见疾病，照搬会造成最高分项目空缺，造成统计学偏差。DLDavenport对5878例外科所有专业手术病人进行前瞻性研究，其中ASAPSⅤ级的仅有20例，占总数的0.3%失败原因：量化分值不合常识两种量化评分表设计上满分26分，分值越高，生理状态越好1-19分半髋置换治疗，21-26分内固定治疗，这意味着生理状态越差，合并症越多，越应该半髋置换治疗，这显然和医学治疗常识相违背，此时的选择应该是内固定治疗或者保守治疗遗憾的是CORR的编辑们在审稿时候没有发现这一设计上的明显缺陷在前人研究的基础上自行设计量化评分表评分表的特点全世界范围内第一次把研究对象设计为所有的单纯股骨颈骨折病人移位和年龄两大因素为评分项目，其它三项为骨折类型，内科合并症，骨密度，每项5分，共计25分分数和生理状态成反比，分数越高，生理状态越差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