急性胰腺炎的护理ppt课件

胰腺炎病人的护理(CareoftheClientwithAcutePancreatitis)学习要点解剖生理病因发病机理临床表现实验室资料及辅助检查治疗临床护理2014世界杯，进球，进…病人男，61岁，因“中上腹痛1天，加重1小时”入院，进食油腻食物、白酒后加剧,腹痛向全腹蔓延、并腰背部放射、腹胀。来院急诊，急诊查白细胞13.38*^10/L、N65.2%，血淀粉酶1646U/L、尿淀粉酶1458U/L、血钾3.18mmol/L，彩超胰腺回声减低。腹部立位X片部分肠积气。腹部CT增强1.急性坏死型胰腺炎半胰腺周围及网膜内广泛渗出2.肠腔部分积气、扩张。既往史：30余年前“胃溃疡”行胃大部切除术，7年前和4年前两次出现“胰腺炎”体检：T38.2℃，P98次/分，R20次/分，BP110/80mmHg，上腹正中压痛，Murphy(-)，腹胀，肠鸣音1-2次/分，余无异常。●中年男性，有饱餐史●突发持续性中上腹痛，向后腰部放射，伴反酸。●中等度发热，中上腹局限性压痛病史特点痛、呕、热1.USG（Ultrasoung）胰腺弥漫性增大、增厚，少数可为局限性边界常不清楚内部回声稀少，回声强度减低急性胰腺炎CT平扫、胰腺脾右肾肝下腔静脉腹主动脉胆囊胃正常胰腺CT平扫胰腺体、尾部胆囊肝右叶脾肠管下腔静脉膈脚腹主动脉急性单纯性胰腺炎CT对比增强扫描胰腺胃胆囊肝下腔静脉腹主动脉脾静脉左肾脾通过病例提出以下问题1.什麽是急性胰腺炎2.胰腺炎的病因是什麽3.急性胰腺炎的临床表现是什麽4.急性胰腺炎的诊断依据是什麽了解：急性胰腺炎的定义及病因。熟悉：急性胰腺炎的发病机制、病理改变、临床表现。急性胰腺炎的诊断及治疗要点。掌握：对急性胰腺炎病人进行护理，对急性出血坏死性胰腺炎病人进行抢救。胰腺解剖、生理概要人体第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎体前横贴于腹后壁，其位置较深，大部分位于腹膜后。（一）胰腺的位置（location）（二）胰腺的形态结构（shape&constitution）胰形态细长，分为头、颈、体、尾四部分胰头部宽大被十二指肠包绕胰体横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细,伸向左上,至脾门后下方，故脾切时易至胰瘘。（二）胰腺的形态结构（续）（二）胰腺的形态结构（续）胰管位于胰腺内,与胰的长轴平行。主胰管起自胰尾,向右行收集胰小叶的导管，最后离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。胰管的解剖关系示意图胰腺的生理功能（physiologicfunction）外分泌功能：胰腺组织产生胰液主要成分：水、碳酸氢盐、消化酶内分泌功能：胰岛细胞产生胰岛素、胰高血糖素、生长抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物质等。1.急性胰腺炎是胰腺及其周围被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学炎症。2.临床以急性腹痛、发热伴有恶心、呕吐、血与尿淀粉酶升高为特点，是常见的消化系统疾病。（EtiologicalFactors）1．胆道梗阻（obstructionofbiliarytract）：最常见，占我国SAP病因的50%左右胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等主胰管与胆总管“共同通道”梗阻胆汁逆流入胰管胰管管腔内压胆酸等成分激活胰酶胰腺导管及腺泡破裂胰液进入胰腺实质胰腺“自身消化”各种致病因素胰腺分泌旺盛+胰液排出受阻胰血循环障碍+胰酶抑制减弱胰细胞损伤，胰酶溢入间质胰蛋白酶肠激酶、胆酸各种酶原活化、释放胰脂肪酶脂肪坏死分解脂肪低血钙胰淀粉酶血、尿淀粉酶升高磷脂酶A胰腺出血坏死渗出腹膜炎肠麻痹激肽血管损伤破裂出血微循环及凝血障碍弹力蛋白酶血容量减少休克心脑肺肾肝衰竭电解质紊乱2.酗酒和暴饮暴食：我国占30%，西方可达60±％3.十二指肠液反流：入胰管，其内肠酶激活胰酶4.外伤及手术、检查：胰腺外伤；胃、胆道手术；ERCP等。5.其它：如细菌或病毒感染、某些药物及毒性物质作用、代谢、分泌及遗传因素等。少数病人无明确发病原因，称特发性急性胰腺炎。2．酗酒和暴饮暴食：我国占30%，西方可达60±％胰腺腺泡细胞中毒（直接毒性作用）酒精胰液内蛋白质沉淀胰管阻塞Oddi扩约肌痉挛，十二指肠乳头水肿酒精＋进食胰腺高分泌状态酒精胃泌素分泌胃壁细胞胃酸分泌促胰液素分泌食物胰液分泌胰管内压基本病理改变：胰酶的“自体消化”（self-digestionofpancreaticenzyme）（pathophysiology）酶原激活自身消化各种致病因素胰腺分泌旺盛+胰液排出受阻胰血循环障碍+胰酶抑制减弱胰细胞损伤胰酶溢入间质胰蛋白酶肠激酶胆酸胰淀粉酶胰脂肪酶弹力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A淀粉酶释放入血脂肪坏死脂肪分解胰腺出血坏死渗出血管扩张通透性,出血细胞死亡血尿淀粉↑低血钙腹膜炎肠麻痹多电解质紊乱器官衰竭与休克急性胰腺炎发病机理示意图根据病理组织学和临床表现可分为1.充血水肿性：腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、血、尿淀粉酶升高，治疗后短期内好转，死亡率低2.出血坏死性：除以上征象加重外，持续高热、黄疸加深、神志模糊或谵妄、高度腹胀、血性或脓性腹水、腰部或脐周青紫淤斑、出血征象、休克、MSOF根据重症急性胰腺炎的病程可归纳为三期1.急性反应期：自发病至2周左右，因大量的腹腔液渗出，麻痹的肠腔内液体积聚、呕吐及出血，使血容量剧减，可致休克、呼衰、肾衰等并发症。2.全身感染期：发病2周至2月左右，以全身细菌感染，真菌感染和二重感染为主要表现。3.残余感染期：发病2-3月以后，主要表现为全身营养不良，后腹膜感染，胰瘘与肠瘘等等。1.腹痛（abdominalpain）：上腹正中或偏左，有时呈束带状放射至腰背部；持续性刀割样剧痛、阵发性加重；与体位、饮食有关（屈曲位减轻，进食后加重）；不易为止痛药缓解2．恶心和呕吐（nauseaandvomiting）：早期呈反射性;晚期呈溢出性、持续性吐后疼痛不缓解3．腹胀（abdominaldistention）：严重腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻（paralyticileus）。腹胀进行性加重是本病特征之一也是病情加重之征兆4．腹膜炎体征：◆全腹压痛（tenderness）、反跳痛（reboundtenderness）、肌紧张（musculartension），以中上腹或左上腹为甚◆移动性浊音（shiftingdullness）（＋）◆肠鸣音减弱（hypoactivebowelsounds）或消失5．休克、多系统器官功能衰竭：休克：AP早期主要死因肺衰：出现最早、死亡率最高肾衰：出现时间和死亡率仅次于肺衰6．其它：发热、黄疸Cullen征、Gray-Turner征（脐周、腰部蓝棕色瘀斑）脱水、代谢性酸/碱中毒、血钙↓、血糖↑等Grey-Turner征Cullen征急性胰腺炎病理生理(patho-physiology)胰腺及周围脂肪组织出血、坏死（一）实验室检查1.血清淀粉酶(serum-amylase)：发病后3h内升高，24h达高峰，维持5d.左右；5000U/L（Somogyi法）有诊断价值。2.尿淀粉酶(urinaryamylase)：发病24h后开始升高，下降较缓慢，可维持1～2W;3000U/L（Somogyi法）有诊断价值。●对血、尿淀粉酶的测定和动态观察,需遵循此特点●淀粉酶高低并不能反映AP的严重程度3.其它检查血电解质：Ca↓（反映病情严重度和预后）血糖↑血常规：WBC↑血气分析：PaO2↓、PaCO2↑、pH↓等肝、肾功：白蛋白↓、BUN↑、Cr↑等（二）影像学：B-US、X-ray、CT、MRI（三）腹腔穿刺抽出液：淡黄色：炎症水肿型血性：出血坏死型淀粉酶：明显高于血清淀粉酶水平，提示AP严重B超和CT见胰腺弥漫增大，光点增多，轮廓与周围边界不清。(一)非手术治疗适应症：初期、水肿性、无继发感染者措施：1．禁食、胃肠减压（NPOandgastrointestinaldecompression）：一般2～3W.目的：减少胰腺外分泌、减轻胃潴留和腹胀2.纠正体液失衡和微循环障碍：—补充晶、胶体液，恢复有效循环血量，纠正酸碱失衡—补充低右等，↓血液粘稠度、改善微循环3．营养支持：尽早TPN（全胃肠外营养）,逐步过渡到EN4．抑制胰液分泌：奥曲肽、施他宁、西咪替丁等5．减少胰酶吸收：中药柴芩承气汤、33％MgSO4等6．抑制胰酶活性：抑肽酶7.镇痛解痉：明确诊断后用药（禁用吗啡,可引起Oddi括约肌收缩）8.防治感染：早期选用广谱或革兰阴性杆菌9.防治并发症：休克、MSOF（呼衰、肾衰）、胃、肠瘘、腹腔内出血等（二）手术治疗适应症：胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、急性胰腺炎行积极内科治疗无效、并发胰周脓肿、肠瘘或胰腺假性囊肿者。目的：引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，清除坏死组织，解除胆道梗阻。术式：胰腺及胰周坏死组织清除术或规则性胰腺切除术胰床、胰周、后上腰腹膜后引流术三造瘘：胃、空肠造瘘、胆囊造瘘（T管引流）（三）常见并发症的处理1.出血（Bleeding）：应激性溃疡出血：H2受体拮抗剂、抗酸药物；胃出血：冰盐水＋缩血管药胃内灌注。腹腔内血管腐蚀、脏器穿孔出血：手术止血。2.胰瘘（pancreaticfistula）：3～6月不能自愈者，需手术治疗。3.肠瘘（intestinalfistula）：一般先采取非手术治疗：引流、持续灌洗。经久不愈者，病情稳定后手术治疗。1.健康史：饮食、疾病、手术、外伤、用药、感染等2.身体状况：局部、全身症状体征、辅助检查3.心理社会支持状况1.意识、生命体征、腹部症状体征等2.伤口及引流情况3.营养状况4.并发症情况：胰瘘、肠瘘、出血等●疼痛●体液不足●气体交换受损●焦虑／恐惧●呼吸道清理低效或无效●睡眠型态紊乱●营养失调:低于机体需要量●皮肤完整性受损●体温过高●知识缺乏●舒适改变：疼痛、恶心、腹胀、引流管牵拉●潜在并发症：Shock；MSOF；出血；感染；胃肠瘘1.加强卫生宣教：向患者简单介绍病情及手术的必要性，术后禁食、放置引流管的目的及作用等知识，指导病人进行床上床下活动，有效咳嗽、床上大小便。2.禁食和胃肠减压:重症急性胰腺炎发作时采用的首要措施。因食物中酸性食糜进入十二指肠，促使胰腺分泌旺盛，胰管内压力增高，加重胰腺病变。通过禁食和胃肠减压，可以避免呕吐.3.疼痛护理：遵医嘱使用解痉止痛药，禁用吗啡4.术前准备①术前要绝对禁食，并放置胃管行胃肠减压，引流胃液，减少对胰腺的刺激，使胰腺得到充分的休息。②观察病人生命体征的变化，备皮，抗生素及麻醉药皮试，交叉配血型，手术当天清洁灌肠等。③向病人简单介绍手术经过手术所需时间，手术的可靠性和安全措施，交待病人及家属手术前后要注意的事项，手术中可能遇到的困难及手术后可能出现的并发症等，让病人及家属做好充分的心理准备。1.一般护理①患者术后回病房立即置于重症监护室，严密观察病情变化，监测生命体征及出入水量。②绝对卧床休息，保证充足睡眠，以使胰腺负担减轻和脏器血流增加，促进组织修复。③加强基础护理:体位:术后麻醉清醒、血压平稳后，采取半坐卧位，有利于腹腔引流，使感染局限。保持呼吸道通畅:鼓励病人咳嗽，定时协助病人坐起，嘱其深吸气，必要时经超声雾化药液吸入2次/d。做好晨晚间护理:保持床单及病人皮肤干净，做好口腔护理，防止并发症。2.引流管的护理重症胰腺炎患者术后均放置多条腹腔引流管，而且管道停留时间长，作用重要，其护理的好坏直接影响病情观察及治疗效果。除腹腔引流管外还有其它种类的管道，如腹腔冲洗管、胃肠造瘘管、胰管、胃管、尿管、灌洗管、胆道引流管等。一般患者带管8～15根，所以重症胰腺炎患者的管道护理既是工作的重点，也是难点所在。①了解各管道的放置部位和作用，将各管道做好醒目标记，防止发生标示错误。②连接管长短适宜，以免翻身、治疗时管道扭曲、受压、拉扯、脱出。③保持各管道通畅，如有堵塞及时处理。④注意观察引流物的性质、颜色和量，并定时准确记录，发现异常及时与医师联系。⑤注意伤口与引流管周围皮肤的护理，特别是胰瘘的患者，引流管周围皮肤常出现糜烂，需保持敷料清洁干燥，同时外用如氧化锌凝胶等药物保