健康社区创建模板

创建全民健康生活方式健康社区台账资料单位二〇一年度目录一、基本内容1.创建全民健康生活方式健康社区申报表2.社区基本情况3.创建工作相关文件4.创建领导小组5.创建工作实施方案（包含资金保障）6.相关制度7.年度创建工作计划8.年度创建工作总结二、支持性环境1.健身场所统计表2.健康活动室统计表三、健康教育与健康促进1.健康宣传栏统计表2.健康宣传栏记录表3.宣传材料和支持工具发放记录表4.健康教育活动统计表5.健康教育活动记录表6.群众性健身活动团体统计表7.全民健康生活方式行动健康社区创建效果评估问卷（基线和终期）全民健康生活方式行动健康社区申报表申报社区：申报时间：年月日社区地址邮政编码负责人社区/村数量常住人口数联系人联系电话电子邮箱健康社区建设情况自评结果单位意见盖章二〇年月日注：此表一式两份，一份上报市创建慢病防控示范区办公室，一份留存。社区基本情况1、社区地理位置：社区面积：2、社区内人口构成情况3、社区单位构成情况机关、事业单位数大中型企业数中小学校数幼托机关数医疗机构数总户数总人口数男性人口数女性人口数65岁以上人口数上年人口出生数上年死亡数自然增长率流动人口数辖区内社区数创建领导小组（插入照片）（以单位正式下发文件为准）创建工作实施方案（以单位正式下发文件为准）创建相关制度（如工间操制度、健身制度）年度创建工作计划年度创建工作总结健身场所统计表社区名称健身场所地点建成时间面积（㎡）器材种类和数量使用情况备注注：社区指行政村或居委会。面积为健身场所面积；器材种类及数量说明总种类数量及其中各类数量。使用情况填写健身正常使用或维修等。健身场所覆盖率≥90%。健康教育活动室统计表社区名称活动室地点建成时间面积（㎡）设施种类和数量使用情况备注注：1.社区指行政村或居委会。面积为活动室面积；2.设施包括5种以上可供群众取阅的健康生活方式宣传材料，有身高体重计、腰围尺、壁挂BMI尺、膳食宝塔挂图等设施，有控油、限盐等支持工具展示。使用情况填写活动室正常使用或维修等。活动室覆盖率≥90%。健康宣传栏统计表序号设置地点尺寸数量123456789101112健康宣传栏记录表注：1.每一期黑板报、宣传橱窗等健康宣传栏记录一页。2.有固定的宣传栏社区覆盖率≥90%，并至少2个月更新一次。3.宣传栏定期传播慢性病综合防控相关知识、“健康一二一”等信息。宣传资料和支持工具发放登记表宣传资料名称领取数量领取人签名日期主办单位期数日期主题宣传栏主要内容宣传栏照片、小样资料粘贴注：每年每户居民发放1种以上宣传材料。宣传资料原件附后。健康教育活动统计表序号日期活动主题活动地点组织部门123456789101112注：讲座、宣传等活动1次记录1次并附健康教育活动记录表。健康教育活动记录表单位名称：负责人：活动主题：活动时间：活动地点：参加人数：活动情况：记录照片：说明：1.通知、活动发放、签到、讲义等资料照片附后。2.每年开展4次以上健康生活方式相关知识讲座和3种以上居民广泛参与的健康生活方式活动。群众性健身活动团体统计表健身活动团体名称主要组织人姓名健身活动地点组建时间参与人数活动时间及频率活动内容组织人电话注：1.团体无名称者可登记为组织人；主要组织人可为1—3人；活动时间及频率可为每天（周、月）几次和每次活动持续时间。活动内容可为健身操、太极拳、乒乓球等。组织人电话可为1—3人。2.社区内有3个以上群众性健身活动团体。活动记录和照片附后。全民健康生活方式行动健康社区创建效果评估问卷（基线）说明：为配合全民健康生活方式行动健康社区创建活动，了解体重、血压控制和健康生活方式相关知识和行为改善情况，特就以下几个问题组织进行匿名调查，感谢您的配合！一般情况1、现居住地区：①城区②农村2、性别：①男②女3、实足年龄(岁)：①35②35-59③≥604、身高＿＿＿厘米5、体重＿＿＿公斤6、您以前听说过“全民健康生活方式行动”吗？①听说过②没听说7、目前您的生活方式：（可多选）①饮食清淡（特指不咸）②经常运动③不抽烟④不饮或少量饮酒⑤心态平和⑥注意体重控制⑦以上都不是知识问答8、高血压的诊断标准(mmHg)是：①120/80②140/90③160/100④180/100⑤不知道9、每人每天食盐摄入量不应超过多少克？①6g②8g③10g④14g⑤不知道10、您知道中国居民膳食指南建议成年人每日烹调油摄入量应为多少克(g)?①15g-20g②25g-30g③35g-40g④35g-50g⑤不知道11、您知道成年人蔬菜每天的食用量应保证多少克？(50克=1两)①100克②200克③250克④400克⑤500克⑥不知道12、我国用BMI【体重(kg)/身高(m)2】判断“超重”的分界点是：①23②24③25④28⑤不知道13、以下哪些措施对控制血压有明确效果？（可多选）①低盐饮食②多吃果蔬和豆奶制品、少吃油脂③经常运动④戒烟⑤不饮或少量饮酒⑥心态平和血压控制相关情况14、您最近一次血压水平：①不知道②知道：高压＿＿＿mmHg，低压＿＿＿mmHg15、您最近1年内量过几次血压？①没量过②1-2次③3-5次（跳到17问）④6次以上（跳到17问）16、不经常测量血压的原因？（可多选）①“自己血压不高”②“年轻人很少得高血压”③“没有头晕等症状，不必量”④“没有很方便的测量途径”⑤“量血压还得花钱”⑥“没时间”⑦“担心发现自己患高血压”17、您有没有被乡镇/社区级或以上医院的医生诊断过患有高血压？①有②没有（结束调查）18、医生是否建议您服用抗高血压药物？①是②否（结束调查）19、服药情况：①规律服药（结束调查）②间断服药③基本不服药20、未规律服药的主要原因：①天天吃药太麻烦②有症状时才服③药费太贵④（担心）有副作用⑤担心吃上就不能停⑥其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿谢谢您的合作！___市问卷编号：□□□□□调查时间：年月日调查员：______全民健康生活方式行动健康社区创建效果评估问卷（终期）说明：为配合全民健康生活方式行动健康社区创建活动，了解体重、血压控制和健康生活方式相关知识和行为改善情况，特就以下几个问题组织进行匿名调查，感谢您的配合！一般情况1、现居住地区：①城区②农村2、性别：①男②女3、实足年龄(岁)：①35②35-59③≥604、身高＿＿＿厘米5、体重＿＿＿公斤6、您以前听说过“全民健康生活方式行动”吗？①听说过②没听说7、目前您的生活方式：（可多选）①饮食清淡（特指不咸）②经常运动③不抽烟④不饮或少量饮酒⑤心态平和⑥注意体重控制⑦以上都不是知识问答8、高血压的诊断标准(mmHg)是：①120/80②140/90③160/100④180/100⑤不知道9、每人每天食盐摄入量不应超过多少克？①6g②8g③10g④14g⑤不知道10、您知道中国居民膳食指南建议成年人每日烹调油摄入量应为多少克(g)?①15g-20g②25g-30g③35g-40g④35g-50g⑤不知道11、您知道成年人蔬菜每天的食用量应保证多少克？（50克=1两）①100克②200克③250克④400克⑤500克⑥不知道12、我国用BMI【体重(kg)/身高(m)2】判断“超重”的分界点是：①23②24③25④28⑤不知道13、以下哪些措施对控制血压有明确效果？（可多选）①低盐饮食②多吃果蔬和豆奶制品、少吃油脂③经常运动④戒烟⑤不饮或少量饮酒⑥心态平和与半年前（创建前）相比，以下行为改变情况：14、您是否吸烟：①是②否（跳到16问）15、吸烟量（吸烟者回答）：①没改变②明显增多③明显减少16、食盐摄入量：①基本不变②增多（口味变重）③减少（口味变淡）17、油脂摄入量（包括动物油和各类植物油）：①基本不变②增多③减少18、体重：①基本不变②增加③减轻19、体育锻炼时间：①基本不变②明显减少③明显增加20、血压测量频率：①基本不变②明显减少③明显增加血压控制相关情况21、您最近一次血压水平：①不知道②知道：高压＿＿＿mmHg，低压＿＿＿mmHg22、您最近1年内量过几次血压？①没量过②1-2次③3-5次（跳到24问）④6次以上（跳到24问）23、不经常测量血压的原因？（可多选）①“自己血压不高”②“年轻人很少得高血压”③“没有头晕等症状，不必量”④“没有很方便的测量途径”⑤“量血压还得花钱”⑥“没时间”⑦“担心发现自己患高血压”24、您有没有被乡镇/社区级或以上医院的医生诊断过患有高血压？①有②没有（结束调查）25、医生是否建议您服用抗高血压药物？①是②否（结束调查）26、服药情况：①规律服药（结束调查）②间断服药③基本不服药27、未规律服药的主要原因：①天天吃药太麻烦②有症状时才服③药费太贵④（担心）有副作用⑤担心吃上就不能停⑥其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿谢谢您的合作！___市问卷编号：□□□□□调查时间：年月日调查员：______