肿瘤基础知识详解

肿瘤基础知识•治疗成功判断指标–患者存活时间–疾病进展时间–患者自觉症状•治疗有效指标–生存时间–治疗结果：治愈或缓解–客观反应指标：肿瘤大小、实验室指标的改变–主观反应指标：生活质量QoL肿瘤治疗的疗效评估疗效评价概念-近期疗效观察指标：缓解率RR，总缓解率ORR完全缓解（CR）患者经相隔4周以上的两次检查病灶均消退部分缓解（PR）患者所有可检测肿瘤，最大的两条垂直径应减少50%以上，并至少持续28天以上。不应有新的病灶出现，不应有任何病灶的增大疾病稳定（SD）肿瘤体积无变化，或增大不超过25%，或缩小不大于50%，不应有新的病灶出现疾病进展（PD）至少有一处病灶体积增加超过25%以上，或者出现新的病灶总缓解率（CR+PR）；疾病控制（CR+PR+SD）；临床获益（CR+PR+SD）疗效评估疗效确认–肿瘤评价频率：每2周期(6~8周)–在首次评价CR、PR者至少4周后复核–SD者治疗后6~8周至少有1次SD的评价–缓解期：从首次评价CR、PR到首次复发或进展的时间–稳定期：从治疗开始到进展的时间远期疗效观察指标：总生存期OS；OverallSurvival从随机化开始至因任何原因引起死亡的时间无病生存DFS；DiseaseFreeSurvival随机选择某个时间直到肿瘤复发或因各种原因出现死亡无进展生存PFS；ProgressionFreeSurvival从随机化开始至疾病复发或由于各种原因导致患者死亡的时间疾病进展时间TTP；TimeToProgression从随机化开始至出现疾病进展的时间*依据方案不同而有不同定义英文名词缩写CR:completeresponse;PR:partialresponse;SD:stablediseasePD:progressivedisease;DC:diseasecontrol;功能状况评估ECOG(WHO)评分评分Karnofsky正常活动0100正常、无症状和体征有症状，但几乎完全可自由行动190能进行正常活动，有轻微症状和体征80勉强可进行正常生活，有一些症状或体征70生活可自理，但不能维持正常活动或工作有时卧床，但白天卧床时间不超过50％260偶尔需要扶助，但大多数时间可自理50常需人帮助或医疗护理需要卧床，卧床时间白天超过50％340生活不能自理，需要特别护理和帮助30生活严重不能自理，须住院，但无死亡危险卧床不起420危重，需住院积极支持治疗10病危，临近死亡死亡50死亡化疗药物分类：按细胞周期分细胞周期特异性G1期G2期S期M期L-门冬酰胺酶博来霉素阿糖胞苷长春碱泼尼松VP-16氟尿嘧啶长春新碱羟基脲长春酰胺甲氨蝶呤细胞周期非特异性药物烷化剂铂类抗菌素类其他白消安顺铂放线菌素D甲基苄肼苯丁酸氮芥卡铂柔红霉素达卡巴嗪苯芥多柔吡星环磷酰胺丝裂霉素氮芥美法兰•顺铂氟尿嘧啶鬼臼甙类蒽环类甲基苄•卡铂吉西他滨长春碱类丝裂霉素C羟基脲•奥沙利铂阿糖胞苷紫杉类•环磷酰胺甲氨喋呤喜树碱类•异环磷酰胺6-巯基嘌呤烷化剂铂类抗代谢类植物碱类抗肿瘤抗生素杂类化疗药物分类：按来源和药理学分抗肿瘤药物的分类按细胞周期分细胞周期特异性药细胞周期非特异性药按来源和药理学分烷化剂抗肿瘤抗生素抗代谢药植物碱类其它（铂类、激素等）对生物大分子的作用靶点分抗肿瘤药物的分类作用机制1.确定治疗目标根治性化疗还是姑息性化疗，术后化疗（辅助化疗）还是术前化疗（新辅助化疗）等。2.了解类型及分期根据各项检查结果进行临床分期，针对不同类型、不同分期肿瘤的临床及生物学特点和发展趋势，制定具体的化疗方案。3.了解患者的既往治疗4.肿瘤化疗的个体化5.尽可能采用联合化疗在病人身体允许的前提下尽可能采用联合化疗以提高疗效，延缓耐药性，减少药物毒性的重叠。制定化疗方案的原则化疗的适应症术前或放疗前化疗能提高治愈率的肿瘤需要术后辅助化疗提高愈率的肿瘤已无手术和放疗指征的晚期肿瘤或术后、放疗后复发转移者的姑息性化疗采用特殊给药途径局部化疗的肿瘤肿瘤引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、颅内压增高者，需要急症化疗减轻症状化疗禁忌征●一般情况很差(KPS评分50分)，或有衰竭、高热、严重恶液质状态者；●肝、肾、肺和心血管功能等重要脏器功能严重障碍者；●白细胞低于3.5×109/L或血小板低于80×109/L者或严重贫血未被纠正者；停药指征●血象下降：白细胞低至3.5×109/L或血小板低至8×109/L；●呕吐频繁影响电解质平衡；腹泻超过5次/日或有血性腹泻；●发热超过38℃以上（除外由肿瘤引起的发热）；●出现重要脏器的毒性，如心肌损害、药物性格肝炎、肾炎或膀胱炎、消化道出血、穿孔、化学性肺炎或肺纤维化。化疗的禁忌症抗肿瘤药物的毒副反应及防治抗肿瘤药物的毒副反应原理•缺乏选择性作用•必须从治疗获益和可能毒性来权衡用药的得失•处理抗肿瘤药物的毒性反应很重要正常快速增殖的细胞-造血干细胞-上皮细胞肿瘤细胞杀灭分裂期细胞种类内容治疗因素抗肿瘤药物（种类、剂量、应用方式﹡）用药方案（包括药物组成、用药顺序等）患者因素以往治疗情况（用药总量、治疗次数、合并放疗等）与末次治疗的间隔时间全身状况、年龄是否合并其他疾病或重要器官功能障碍注：﹡全身用药的毒性高于局部给药，一般表现为：动脉静脉肌注腹腔口腔胸腔毒副反应发生有关的因素分类方式类别内容按时间急性用药后1～2周内的毒副作用亚急性用药后2周至3个月的毒副作用慢性超过3个月的毒副作用按转归可逆性在停药一段时间后毒性消失，机体可恢复正常不可逆性毒性发生后持续存在，机体不能恢复到正常状态按后果致死性重要脏器功能进行性受损可能导致死亡非致死性停药或经对症治疗后能够恢复的各种毒性反应按系统血液毒性白细胞或/和中性粒细胞减少、贫血、血小板减少消化道毒性恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘心脏毒性心肌损害、心律失常、心功能异常肺毒性间质性肺炎、肺纤维化肝、肾毒性肝、肾功能不同程度损害神经毒性末梢和中枢神经毒性粘膜损害口腔粘膜炎或溃疡、食管炎、出血性膀胱炎过敏症状呼吸困难、血压下降、荨麻疹、心动过速毒副反应的分类化疗毒副反应的分类•局部反应–用药部位–其他器官•全身反应–过敏性反应–发热–造血系统反应–胃肠道反应–粘膜反应–腹泻和便秘⒈用药部位抗肿瘤药物的主要局部反应为抗肿瘤药物的局部渗漏•主要表现为血管外渗漏和化学性静脉炎，与一部分抗肿瘤药物的组织刺激性有关。根据静脉炎的临床表现可分为三类：•红热型：沿静脉血管走向区域发热、肿胀及疼痛；•栓塞型：沿静脉走向处变硬，呈条索状硬结；外观皮肤有色素沉着；血流不畅伴疼痛;•坏死型：沿静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死，甚至深达肌层。立即停止注射，制动并保留注射针头尽量回抽残留药物可在渗漏部位皮下多点注射止痛药物、相应解毒剂，避免局部按压注入皮质激素，并拔掉针头据所用抗癌药物进行冷敷或热敷密切观察及随访，出现溃疡时应考虑手术治疗疼痛剧烈者可用2%利多卡因局封，可反复多次直至疼痛消失抬高患肢物理治疗、中医药治疗、功能锻炼化疗药物外渗后的处理步骤•用药前仔细观察注射部位的组织完整性及其状态；•注药前先向血管内注入5~10ml生理盐水，以确保静脉血管通畅；•应选择前臂最容易穿刺的大静脉，切勿靠近肌腱、韧带和关节，避免在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及24小时内被穿刺过的静脉穿刺点远端避免再次穿刺化疗；•注射药物时应注意观察注射部位有无红斑、水肿或疼痛。化疗外渗漏和化学性静脉炎预防措施•常用化疗药物中，属强刺激性的药物有ADM、MMC、VDS等，刺激明显的药物有：DTIC、Vp-16等。•不少抗肿瘤药物引起化学性静脉炎，如ADM、DTIC、VDS、NVB、5-FU。静脉炎的处理防胜于治，药物应有一定稀释浓度，滴注时应调节好滴速。选择好静脉及深静脉置管均有意义。局部热敷有助于减轻症状和恢复。⒉皮肤及附属器•抗肿瘤药物可引起皮肤光敏感性增高;色素过度沉着;角化过度;皮疹;脱发。药物引起的脱发1.抗肿瘤药物治疗后会出现一过性的脱发，以头部最为常见，是接受抗肿瘤药物治疗时常见的副作用，发生率仅次于恶心、呕吐。2.脱发最早见于治疗后1~2周，2个月后达到高峰，停止1~2个月开始再生。3.脱发主要引起精神负担。引起脱发药物主要有:CTX、ADM、VP-16、泰素类等。预防措施1.应用性质和缓的以蛋白质为主的洗发剂，避免刺激性强的洗发用品；2.避免使用电吹风、卷发器、发胶、染发及过分梳头；3.治疗前应用止血带、冰帽等物理手段防止脱发。接受化疗后口腔炎的发生率约为40%。早期表现为轻度红斑和水肿，严重的口腔炎可引起溃疡、感染和出血，并且由于疼痛而影响进食。多在化疗后5~14天出现，持续7~10天可愈合。预防措施1.向患者介绍有关口腔卫生及护理的常识，每天观察患者口腔内感觉及味觉有无变化；2.保持口腔卫生，用软牙刷刷牙，选用非刺激性洁牙剂；3.进食后30分钟用复方硼酸溶液、3%碳酸氢钠或3%双氧水含漱；4.忌烟酒、避免食用过热、过凉、辛辣、粗糙的刺激性食物。⒊化疗后口腔炎1.用0.2%的洗必泰或地塞米松10mg、庆大霉素16万U的生理盐水进食前含漱，每次10~15ml，在口内保留0.5~1分钟，每天2~3次，可减轻吞咽或咀嚼时的疼痛，降低感染发生的机会，有利于粘膜上皮的修复；2.若疑有霉菌感染则应予5%碳酸氢钠或制霉菌素漱口；若疑有厌氧菌感染可用3%双氧水含漱；3.进食对口腔粘膜刺激性低、胃肠道易于消化吸收并富含维生素、高蛋白的流质饮食，以促进促进粘膜组织增生，加速溃疡愈合；4.口腔溃疡出血严重者可用G-CSF或GM-CSF口含及锡类散等外敷治疗。口腔炎护理措施2.2过敏性反应•过敏反应分局部和全身两种。局部变态反应为沿静脉出现的风团、荨麻疹或红斑，ADM、EPI等给药时较常见。如静脉使用氢考或生理盐水后消退仍可继续使用，但应慢速。•用药后15分钟内出现的症状或体征应视为全身过敏性反应。可表现为颜面发红、荨麻疹、低血压、紫绀等。患者可自诉有瘙痒、胸闷、言语困难、恶心、失听、眩晕、寒战、腹痛、排便感及焦虑。需立即停止输液并作相应处理。•抗肿瘤药物全身过敏性反应的讨论均自左旋门冬酰胺酶始。目前临床上紫杉醇是引起过敏反应的重要药物，具有一型过敏反应的特点。•对于过敏反应发生率较高，程度较严重的化疗药物需要预防性抗过敏治疗。如：紫杉类、博莱霉素、L－门冬酰胺酶，无论剂量大小、滴注时间长短，均必须行抗过敏预处理；•局部荨麻疹并非停药指征，但需要严密观察或治疗好转后继续用药；•如有全身过敏表现，应立即停药，联合应用H1、2-受体拮抗剂，并根据病情变化适当应用糖皮质激素、升压药或支气管扩张药。•常规使用预防性治疗，具体方案为：地塞米松或强的松、扑尔敏、雷尼替丁用药前1天开始。过敏反应处理原则常见引起过敏反应的抗肿瘤药物药物发生率反应类型临床表现顺铂5%以下Ⅰ型发热、瘙痒、咳喘、呼吸困难、出汗、眼睑肿胀、支气管痉挛、荨麻疹、血压下降氨甲喋呤高剂量时发生率较高Ⅰ型，偶有Ⅲ型Ⅲ型出现肺损伤表现，多是由于长期反复使用，导致机体产生相应的抗体（主要是IgE）阿糖胞苷有报道单用时可达33%Ⅳ型长期应用易出现，用后数小时出现发热、倦怠感、骨关节疼痛、皮疹、结膜充血VP-161%~3%Ⅰ型呼吸困难、胸闷、血压下降、意识障碍、皮疹博莱霉素10%Ⅰ型皮疹、瘙痒、呼吸困难、咳嗽，可能与机体内在性游离发热物质增多或组胺增多有关L－门冬酰胺酶6%~43%Ⅰ型荨麻疹、呼吸困难、血压下降、喉头痉挛、喘鸣等，发生机制与抗体有关紫杉类轻症约40%，重症约2%Ⅰ型呼吸困难、喉头痉挛、血管性水肿、荨麻疹、面部潮红等，与血浆游离组胺或赋形剂有关2.2发热•发热伴WBC减少及感染为药物毒性的早期表现，也可是药物急性全身反应的一部分，与白细胞减少无关。引起发热的药物有：BLM、ADM、MTX（HD）、DTIC等。•博来霉素BLM最易引起高热，常伴寒颤。一般在用药后2-4小时出现，通常为自限性毒性。偶有死亡。淋巴瘤病人更为敏感。应观察体温、血压及时补液、退热和应用激素。化疗药物引起的消化道反应•胃肠道反应常较骨髓抑制出现早。