胫腓骨骨折护理查房[]

胫腓骨开放性粉碎性骨折护理查房病情介绍一、简要病史：患者于2小时前工作时不慎从高处（约3m）坠落，右足着地，继而出现右小腿疼痛肿胀，不能站立，无大小便失禁，无肢体麻木。被他人扶起后送往我院急诊科，行X线片检查示：右胫腓骨粉碎性骨折。为进一步诊治，急诊以“右胫腓骨粉碎性骨折”收入我科。自发病以来，精神差，未进饮食，未大小便。入院查体：T36.4R20次/分P78次/分BP141/80mmhg专科检查：右小腿肿胀明显，以下段为著，近踝关节处成角畸形，此处皮肤胫内侧有面积较小的皮擦伤痕，下肢患处皮肤发紫，触痛阳性，有骨擦感，右足背动脉搏动良好，右下肢皮肤感觉可，右足趾活动良好，余肢体未见异常。于8月16日在病房给予患者在局麻下行骨牵引术，术后牵引方向，位置、力度均适宜，牵引可靠。于8月26日在腰硬联合麻醉下行右胫腓粉碎性骨折切开内复位内固定术。骨折患者的X线粉碎性骨折：骨碎裂成3块以上。骨折线成T形或Y形，故又称T形或Y形骨折开放性骨折：骨折部位的皮肤或粘膜破裂，骨折断端直接或间接与外界相通概念：病因直接暴力(打击、撞击、车轮碾压等)间接暴力(高处坠落、滑倒)病理由于胫腓骨表浅，又是负重的主要骨，容易遭受直接暴力损伤，骨折线在同一平面，呈横断、斜形和粉碎性骨折。由于胫骨前内侧紧贴皮肤，直接暴力作用常合并有软组织损伤，形成开放性骨折。临床表现局部疼痛、肿胀、反常活动，畸形和活动受限，开放性骨折可出现骨折端外露，伴有腓总神经、胫神经损伤时，出现足下垂或仰足得表现。伴有胫前及胫后动脉损伤时，则足背动脉和胫后动脉搏动消失，趾端苍白、冰凉。如果继发有骨筋膜室综合征，远端肢体出现疼痛、肿胀、麻木、肢体苍白、感觉消失护理评估•初步判断•进一步判断•有无生命威胁有无休克及重要脏器损伤存在•有无骨折可能•是否存在骨折•是否有相邻血管、神经损伤是否发生骨折?受伤史骨折的一般表现疼痛、压痛、传导痛、肿胀淤斑、功能障碍特殊体征畸形、异常活动、骨擦音和骨擦感影像学检查护理评估•初步判断•进一步判断•是否存在骨折•是否有相邻血管、神经损伤2、中下1/3交界处骨折发生率高、骨不连3、可发生小腿骨筋膜间隙综合征（CMS）（compartmentsyndrome）1、上1/3骨折易发生血管神经损伤骨筋膜室综合症概念：即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。形成机制：骨筋膜室内压力增高→使供应肌肉的小动脉关闭→形成缺血-水肿-缺血的恶性循环骨筋膜室综合症临床表现：可记成5个“P”字1.由疼痛（pain）转为无痛2.苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等3.感觉异常（paresthesia）麻痹（paralysis）无脉（pulselessness）骨筋膜室综合症骨筋膜室综合征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。局部切开减压后，血循环获得改善，大量坏死组织的毒素进入血液循环，应积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症，必要时行截肢术以抢救生命。治疗原则非手术治疗1、手法复位，夹板或石膏固定2、跟骨牵引术后效果手术治疗1、外固定器固定2、切开复位内固定护理问题1、疼痛与肌、骨骼的损伤有关护理措施：除创伤、骨折、手术切口引起的疼痛外，骨折固定不确切、神经血管损伤、伤口感染、组织受压缺血都会引起疼痛。2焦虑／恐惧与疼痛长期卧床及担忧预后有关3有感染的危险与皮肤受损、开放性骨折及内固定有关4皮肤完整性受损的危险与骨折后躯体活动受限有关5潜在并发症：脂肪栓塞、骨筋膜室综台征、坠积性肺炎、骨化性肌炎、创伤性关节炎、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩6知识缺乏：病人缺乏骨折的病因、治疗、护理、手术、康复训练及预防并发症等相关知识护理目标1病人疼痛缓解。2焦虑／恐惧程度减轻或消失。3．感染得到控制或无感染发生。4．皮肤完好，无压疮发生。5并发症得到预防或早期发现及时处理。6获得骨折诊治、预后、护理及术后功能锻炼的必要知识护理措施一般护理1．给予高蛋白、高热量、高钙、高铁、高维生素饮食，以供给足够营养。对制动病人适当增膳食纤维的摄入，多饮水，防止便秘及肾结石的发生。避免进食牛奶、糖等易产气的食物。2建立规律的生活习惯定时进餐，并根据病人的口味适当调整饮食，尽可能在病人喜礤基础上调整营养结构，保证营养的供给。3给予病人生括上的照顾，满足病人基本的生活需要，协助其生活起居，饮食、卫生等。持室内环境卫生、清洁，以增加病人舒适感。二、病情观察较重的病人要进行生命体征、神志的观察，做好观察记录，及时执行医嘱，给予补液、输血补充血容量等。必要时监测中心静脉压及记录24小时体液出入量；危重病人应及早送人ICU监护。对于意识、呼吸障碍者，必要时施行气管切开，给予吸氧或人工呼吸。伴发休克时，按休克病人护理。(三)疼痛护理除创饬、骨折、手术切口引起的疼痛外，骨折固定不确切、神经血管损伤、伤口感染、组织受压缺血都会引起疼痛。应针对引起疼痛的不同原因对症处理：1受伤24小时内局部冷敷，使血管收缩，减少血液和淋巴液渗出，减轻水肿及疼痛。2、24小时后局部热敷可减轻肌的痉挛及关节、骨骼的疼痛。3、受伤肢体应固定，并将患肢抬高，以减轻肿胀引起的疼痛。4、对疼痛原因明确时，可根据医嘱使用止痛药。5、执行护理操作时动作要轻柔、准确，避免粗暴剧烈，如移动病人时，应先取得病人配合，在移动过程中，对损伤部位重点扶托保护，缓慢移至舒适体位，争取一次性完成，以免引起和加重病人疼痛。护理措施(四)维持循环功能，减轻肢体水肿局部创伤或挤压伤、静脉回流不畅、骨折内出血、固定过紧、血管损伤修复较迟或用止血带盯时间过长，都可导致组织灌流不足、肢体肿胀。其处理措施：1、根据病人具体情况选择合适的体位．适当抬高患肢．促进静脉回流。股骨颈骨折者，应保持肢体外展中立位，防因髋关节内收、外旋造成髋关节脱位。股骨干骨折者保持患肢外展、抬高位；长期固定及关节内骨折，应保持患肢于功能位。2有出血者及时采取相应措施进行止血．对四肢骨折病人要严密观察肢端有无剧烈疼痛、麻木、皮温降低、苍白或青紫等现象。有无肢端甲床血液充盈时间延长、脉搏减弱或消失等动脉血供受阻征象，如有异常应及时通知医生积极对症处理。严禁局部按摩、热敷、理疗，以免加重组织缺血与损伤。(五}预防感染现场急救应注意保护伤口．避免二次污染及细菌进入裸层组织，开放性骨折应争取时间，早期实施清剖术，给予有效的引流，遵医嘱正确使用抗生索，加强全身营养支持。注意观察伤口情况，有无红、肿、热、痛及波动感，一旦发生感染，应及肘报告井协助医师进行伤口处理。牵引护理1，维持有效牵引①每天榆查牵引装置及效果、包扎的松紧度、有无滑脱或松动：②应保持牵引锤悬空、滑车灵活；③嘱咐病人及家属不要擅自改变体位．不能随便增减牵引重量⑤肢体牵引引应每日测量两侧肢体的长度，避免发生过度牵引(七）并发症护理1．脂肪栓塞①安排病人采取高坐位卧姿。给予高浓度氧以去除局部的缺氧和措翳暂粒的表面张力，使用呼吸机以减轻和抑制肺水舯的发生。监测生命体征郝动脉血气分析，保持呼吸道通畅。维持体液平衡。遵医嘱使用肾上腺皮质类固醇．抗凝血剂等药物对症治疗，2．血管、神经损伤及骨筋膜室综合征，对于石膏、夹板等外固定过紧引起患肢肿胀伴有血液循环障碍者．应及时松解，并观察有无血管、神经的损伤；严重肿胀者．要警惕骨筋膜室综合征的发生。及时通知医生做相应的处理。3坠积性肺炎和压疮对长期卧床的病人定时给予翻身叩背，按摩骨隆突处，必要时给予气圈或气垫床，并鼓励病人咳嗽、咳痰。十）健康教育1讲解有关骨折的知识，尤其是骨折的原因。教育病人在工作、锻炼中注意安全，加强锻炼。保持健康良好的心态，以利于骨折的愈合。2调整膳食结构，对病人进行饮食指导，保证营养素的供给。3功能锻炼。功能锻炼术后24小时即开始指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩锻炼，收缩10s，放松10s,患肢15～20次/组，健侧20～30次/组，2～3次/天。健侧可练习直腿抬高，抬高时慢慢抬起，当抬到10～20cm时停止3～5s，再缓慢放下，反复练习，以不疲劳为宜功能锻炼伤后3～6周指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习及下床负重练习，患肢由伸直位，逐渐屈曲90，以防止关节强直，注意循序渐进训练伤后6～8周不仅强调局部的锻炼，还必须进行全面的肌肉和关节锻炼，坚持全身活动，逐步恢复肢体功能出院指导生活规律，心情愉快，睡眠充足饮食：高热量、高蛋白、高维生素，忌刺激食物继续进行患肢功能锻炼避免感冒、烟酒一个月后复查