(完整版)儿科第十章呼吸系统疾病

呼吸系统疾病炎症、变态反应性疾病、胸膜疾病、异物、畸形、肿瘤等。发病率急性呼吸道感染最为常见，占60%以上死亡率我国每年35万5岁儿童死于肺炎（婴儿多）。将肺炎列为小儿四病防治方案之首。1）了解小儿呼吸系统的解剖生理特点2）掌握上感的病因、临床表现、特殊类型上感3）掌握肺炎的分类4）掌握支气管肺炎（重点）5）掌握几种特殊类型的肺炎本章重点1、正处发育阶段，许多临床症状与此阶段有关；2、呼吸道感染发病率较高并可扩散、蔓延及迁延；3、因免疫功能低下可反复呼吸道感染，发病率大约20%左右，婴幼儿多见;4、许多传染病早期症状与呼吸道疾病表现相似，应注意鉴别。第一节小儿呼吸系统解剖生理特点上呼吸道鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉下呼吸道气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管和肺泡。环状软骨为界1）鼻：短、窄、没鼻毛、粘膜柔嫩、血管丰富鼻塞2)鼻窦：出生时极小。12岁开始发育，粘膜与鼻腔粘膜相连续鼻窦炎3)鼻泪管和咽鼓管鼻泪管短，瓣膜发育不全结膜炎咽鼓管宽短直，呈水平位中耳炎上呼吸道4）咽部狭小、垂直腭扁桃体：1岁后增大，4~10岁发育达高峰，14~15岁渐退化咽扁桃体（腺样体）：6~12月时发育。严重肥大阻塞性睡眠呼吸暂停综合征5）喉：狭长，呈漏斗形，较窄，粘膜柔嫩而富有血管炎症喉头水肿、喉腔狭窄上呼吸道1）气管、支气管相对狭窄粘膜柔嫩，血管丰富，软骨柔软缺乏弹力组织支撑作用差呼吸道感染粘液腺分泌不足而较干燥纤毛运动较差而清除能力差异物----右侧2）肺弹力纤维发育较差肺泡数量少，且面积小肺血多气少血管丰富，间质发育旺盛易感染，引起间质炎症、肺气肿、肺不张下呼吸道桶状胸肋骨水平通气、换气障碍膈肌高缺氧和二氧化碳潴留胸腔小纵隔移位呼吸肌发育差胸廓1、呼吸频率与节律新生儿40~44次/分~1岁30次/分年龄越小~3岁24次/分呼吸越快~7岁22次/分~14岁20次/分~18岁16~18次/分——呼吸节律不整2、呼吸类型腹膈式呼吸胸腹式呼吸3、呼吸功能特点1.肺活量：小儿肺活量约为50～70ml/kg。12.5％(年长儿）---30％（婴儿）呼吸潜在力差，易发生呼吸衰竭2．潮气量:6ml～10ml/kg。3.每分钟通气量：是每分钟呼吸频率和潮气量的乘积。4.气体弥散量:小5.气道阻力：大于成人小儿呼吸功能储备能力差，易发生呼吸衰竭1.PO2（氧分压）——反映肺换气量的指标2.PCO2（二氧化碳分压）——反映肺泡通气量的重要指标3.pH值：由PCO2及HCO3—所决定1。血氧饱和度（SO2）——血液运输能力2。剩余碱（BE）3。碳酸氢根（HCO3-—）直接指标间接指标通气不足PCO2原发性呼吸性酸中毒代谢性碱中毒通气过度PCO2原发性呼吸性碱中毒代谢性酸中毒血液气体分析非特异性和特异性免疫功能均较差咳嗽反射及纤毛运动功能差吞噬细胞功能不足婴幼儿的SIgA、IgA、IgG和ＩgG亚类含量均低乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等的数量和活性均不足----易患呼吸道感染鼻炎、咽炎、扁桃体炎等。婴幼儿免疫功能及呼吸道解剖特点、环境、营养状况等因素亦可致反复呼吸道感染或病程迁延。各种病毒其他微生物90%以上细菌返回（一）一般类型的上感（二）两种特殊类型的上感局部：鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛、轻咳全身：伴有高热、烦躁不安、纳差、频咳、腹痛、头痛、乏力常有热性惊厥、急性肠系膜淋巴结炎体征咽部充血淋巴滤泡增生扁桃体增大充血浅表淋巴结肿大皮疹（一）一般类型的上感单纯型热性惊厥特点：（1）多见于6月～4岁小儿；（2）惊厥多在患病的初期、体温上升时；（3）惊厥发作持续时间短暂，呈全身性、次数少、恢复快、无异常神经系统症状；（4）以排除其他引起小儿惊厥的病因；（5）热退1周后查脑电图正常（6）预后良好，对智力、学习、行为多无影响。疱疹性咽峡炎（herpangina)咽结合膜热(pharyngo-conjunctivalfever)病原季节症状体征病程返回柯萨奇A病毒腺病毒3、7型高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐夏秋春夏高热、咽痛、眼部刺痛、消化道症状咽部充血、疱疹咽部充血、滤泡性眼结合膜炎、淋巴结大1周1~2周疱疹性咽炎急性扁桃体炎咽结合膜热并发症邻近器官下呼吸道其他各器官五官疾病支气管炎、肺炎循环系统造血系统神经系统泌尿系统机理直接蔓延血源播散变态反应常规检查：白细胞计数高低区分细菌性或病毒性感染病原学检查：血清特异性抗体、抗原、血培养等咽拭子培养血沉及ASO滴度胸片等有关检查综合分析返回流行性感冒（甲型H1N1流感）系流感病毒、副流感病毒所致，有明显流行病史。局部症状轻，全身症状重。急性传染病早期“上感”常为许多传染病早期症状。“一是风水二是猩，天花幼疹3天生，麻疹需到第四天，斑疹伤寒5日明”急性阑尾炎“上感”伴腹痛者注意鉴别返回（一）一般治疗与护理充分休息、预防并发症（二）抗感染治疗1、抗病毒药物：病毒唑、阿昔洛韦、更昔洛韦、奥司他韦及中药制剂。2、抗生素：合并中耳炎、扁桃体炎、鼻窦炎时可选用抗生素，常选择青霉素。（三）对症治疗1、退热3、鼻塞、止咳2、镇静止惊4、中医中药一、定义肺炎是指不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部啰音。二、分类由于不能兼顾病因、病理及临床等特点，对小儿肺炎至今尚无一种理想的分类方法。目前常用者包括：（一）病理分类（解剖部位）（二）病因分类（三）病程分类（四）病情分类（五）按发生地点与医院感染关联的关系分类（六）按临床表现是否典型分类支气管肺炎(Bronchopneumonia)大叶性肺炎(LobarPneumonia）间质性肺炎(InterstitialPneumonia)1.病毒性肺炎：RSV居首位，其次为腺病毒；流感病毒、副流感病毒、巨细胞病毒、EB病毒等。2.细菌性肺炎：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金萄菌、卡他莫拉菌、大肠杆菌、军团菌等3.支原体肺炎：肺炎支原体为主；4.衣原体肺炎：沙眼衣原体（CT）、肺炎衣原体（CP）和鹦鹉热衣原；5.原虫性肺炎：卡氏肺囊虫6.真菌性肺炎：念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、组织胞浆菌、肺孢子菌、隐球菌等引起的肺炎。7.非感染因素引起的肺炎：吸入性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎（过敏性肺炎）、坠积性肺炎等。急性肺炎(AcutePneumonia)：(1月以内)迁延性肺炎(ProlongedPneumonia)：(1—3月)慢性肺炎(ChronicPneumonia)：(3月以上)1．轻症：呼吸系统症状为主，其他系统仅轻微受累，无全身中毒症2．重症：除呼吸系统受累严重外，其他系统亦受累，全身中毒症状明显。社区获得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP)：原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体，而在入院后潜伏期内发病的。院内获得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia,HAP)：患者入院时不存在，也未处于感染潜伏期，而在入院48小时后发生典型性肺炎(TypicalPneumonia)：肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌等典型病原引起的肺炎。非典型性肺炎(AtypicalPneumonia)：支原体、衣原体、军团菌、SARS、禽流感等。肺外表现更常见，胸部X线表现不典型。注：若病原体明确，则以病原体命名，以便指导治疗，否则按病理分类命名支气管肺炎是发展中国家最常见的儿科疾病，WHO统计数据表明小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数的1/3~1/4,中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数的24.5%~56.2%,2岁之内多见。是小儿死亡的第一位原因是我国儿童“四病”防治之一是儿科门诊、病房最常见疾病目的要求(Purposeandrequirement)了解小儿肺炎的分类掌握支气管肺炎的病因、病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗熟悉支气管肺炎的并发症掌握几种不同病原体所致肺炎的临床特点支气管肺炎病因病理病理生理临床表现并发症辅助检查诊断和鉴别诊断治疗返回支气管肺炎病因细菌、病毒肺炎支原体混合感染感染途径经呼吸道----mainly经血行----subordination支气管肺炎以肺组织充血、水肿、炎性浸润为主肺气肿肺不张细菌性肺炎以肺实质受累为主，病毒性肺炎以间质受累为主，亦可累及肺泡。返回支气管肺炎1，低氧血症2，酸碱平衡失调及电解质紊乱3，循环系统4，神经系统5，胃肠道功能障碍支气管肺炎支气管粘膜充血水肿管腔狭窄、阻塞通气障碍肺泡壁充血水肿呼吸膜增厚换气障碍PaO2、SaO2下降PaO250mmHgPaCO250mmHg缺氧低氧血症二氧化碳潴留高碳酸血症呼吸衰竭(1)无氧酵解增加(2)高热、进食少、脂肪分解(3)CO2排出受阻(4)稀释性低钠血症:1)肾小动脉痉挛；2)ADH分泌增加；3)细胞膜通透性增加，钠泵失调出现。代酸呼酸混合支气管肺炎（1）心肌炎中毒性心肌炎（2）心力衰竭肺动脉高压（3）DIC支气管肺炎(1)颅内压增高：高碳酸血症使脑血管扩张，血流缓慢，血管通透性增加。(2)脑水肿：无氧代谢增加，乳酸堆积，ATP减少，Na-K泵转运障碍，脑细胞钠水潴留。(3)病原体毒素作用亦可引起脑损伤，导致脑水肿。支气管肺炎缺氧酸中毒感染肠道功能障碍肠壁血管通透性增加肠坏死肠穿孔休克、DIC肠蠕动加快肠蠕动消失电解质酸碱失衡呕血、便血腹胀腹泻、呕吐消化系统中毒性肠麻痹支气管肺炎消化系统重症：呼吸系统症状+全身中毒症状呼吸系统通气和换气障碍加重呼吸困难导致呼吸衰竭循环系统中毒性心肌炎和肺动脉高压导致心力衰竭神经系统缺氧和二氧化碳潴留引起中毒性脑病、脑水肿严重缺氧和毒血症引起中毒性肠麻痹、消化道出血病理生理轻症肺炎的临床表现重症肺炎的临床表现循环系统神经系统消化系统其他：DIC及SIADH返回支气管肺炎轻症主要累及呼吸系统：发热、咳嗽、气促肺部较固定的中、细湿罗音重症除呼吸系统外，尚累及其它系统循环系统：心肌炎（心力衰竭）神经系统：中毒性脑病、脑水肿消化系统：中毒性肠麻痹、消化道出血支气管肺炎1、主要症状：（1）发热：热型不定，新生儿、重度营养不良患儿可体温不升或低于正常。（2）咳嗽（3）气促（4）全身症状支气管肺炎2、体征：（1）呼吸增快，重症可见鼻扇和三凹征；（2）发绀：口周、鼻唇沟和肢端；（3）肺部啰音：①早期呼吸音粗糙，减低；②固定的中细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末明显；③可有肺实变（语颤增强、叩诊浊音、呼吸音减低或消失）返回支气管肺炎症状：呼吸表浅、不规整、急促（40-80次/分）体征：鼻扇，三凹征、点头呼吸、呻吟紫绀，甚者面色苍白或青灰。密集细湿啰音。1.中毒性心肌炎(1)面色苍白，心动过速，心律不齐，心音低钝。(2)心电图ST段下移，T波低平或倒置，心肌酶升高2.心力衰竭诱发原因：肺动脉高压、中毒性心肌炎3.微循环障碍（1）呼吸困难突然加重60次/分；（2）心率突然加快180次/分；（3）肝脏迅速增大≥3cm；（4）突然极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指（趾）甲微循环充盈时间延长；（5）心音低钝、奔马律、颈静脉怒张等；（6）尿少或无尿，颜面或双下肢浮肿。返回中毒性脑病烦躁、嗜睡交替高热不退、嗜睡、昏睡、昏迷、凝视、反复惊厥、前囟隆起、眼球上窜、球结膜水肿、瞳孔对光反应迟钝或消失；呼吸节律不规整、有脑膜剌激征;脑脊液：除压力增高外，其他均正常。返回1.肠功能紊乱：纳差呕吐腹胀症状性腹泻2.中毒性肠麻痹:腹胀严重肠鸣音消失呼吸困难加重3.坏死性小肠炎：肠出血肠穿孔（MODS的始动器官外伤打击的中心器官）重症肺炎——消化系统症状1、血钠≤130mmol/L，血渗透压﹤270mmol/L；2.肾脏排钠增加，尿钠≥20mmol/L；3、临床上无血容量不足，皮肤弹性正常4.尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度5.肾功能正常6.肾上腺皮质功能正常7.ADH升高若：AD