XX市2020年中小学校健康状况监测表

XX市2020年中小学校健康状况监测表姓名：班级：所在学校：天数日期体温℃本人及家人是否有发热、咳嗽等症状是否接触境外人员或高中风险地区人员所在城市第1天8月16日否□是□否□是□第2天8月17日否□是□否□是□第3天8月18日否□是□否□是□第4天8月19日否□是□否□是□第5天8月20日否□是□否□是□第6天8月21日否□是□否□是□第7天8月22日否□是□否□是□第8天8月23日否□是□否□是□第9天8月24日否□是□否□是□第10天8月25日否□是□否□是□第11天8月26日否□是□否□是□第12天8月27日否□是□否□是□第13天8月28日否□是□否□是□第14天8月29日否□是□否□是□14天内如有高中风险地区旅居史或有与境外人员和高中风险地区人员接触史，须提供报到前7天内本人核酸阴性检测报告。14日内病史记录：承诺书本人如实填写《镇江市2020年中小学校健康状况监测表》，如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状出现，将及时向本人学校或本单位负责人及所在地教育行政部门报告。如因隐瞒病情及发热史、旅行史和接触史等引起影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任。此表于新学期报到时交给所在班级的班主任，班主任收齐后交年管处。小升初的学生将此表交给初中所在班级的班主任。承诺人签字：日期：