房颤导管消融的适应症参考资料

心房颤动导管消融适应证的选择和争议首都医科大学附属北京安贞医院马长生男性,78岁,阵发房颤30余年右肺静脉驱动男,82岁,慢性房颤10年慢阻肺,肺大疱,高血压病3级,心功能III级房颤终止,随访一年未复发,心功能Ⅱ级?左心房不大或轻度增大的症状性房颤可应用导管消融替代药物治疗预防复发(IIa,C)?反复发作的症状性阵发性房颤可替代胺碘酮作为二线治疗?采取心室率控制策略仍有症状或抗心律失常药无法耐受或无效的持续性房颤可采用导管消融房颤导管消融的适应证2006ACC/AHA/ESC房颤指南房颤导管消融的适应证?对I类或III类抗心律失常药物治疗无效或无法耐受的症状性房颤患者?在少数情况下导管消融可以作为一线治疗?经过选择的症状性房颤伴有心衰的患者2007HRS/EHRA/ECASExpertConsensusStatement药物VS导管消融阵发性房颤导管消融随机对照研究29%Pappone.JACC.2006:2340(APAFT)?阵发性房颤198例?随机分组?电话心电图随访1年?成功：无房性心律失常86%22%Oral.NEJM.2006;934立项依据慢性房颤临床试验?146CAF，持续半年?事件记录仪随访1年?成功:无房颤、房扑?不应用抗心律失常药，成功率为74%?对照组4%阵发性房颤导管消融的成功率作者时间随访时间(天）成功率(％)Haissaguerre199824062Haissaguerre200012073Oral200318088Ouyang200417895(redo)Pappone200636593(redo)慢性房颤导管消融的成功率作者房颤类型随访时间（月）成功率(%)Oral持续性1274Calkins持续/永久性678Ouyang持续性895Haissaguerre永久性1195Nademanee持续/永久性1290.1Earley永久性8.476?目前尚缺乏前瞻性随机对照研究的证据?HRS专家共识建议导管消融后窦性心律的患者如果为卒中高危患者仍应继续服用华法林?导管消融仍定位于症状性房颤患者，导管消融取代华法林证据不足导管消融可以取代华法林吗？?755名患者?卒中/短暂脑缺血发作发生率1.1%?0.9%发生于术后2周?79%无卒中危险因素和68%≥1项危险因素的窦律患者停华法林?消融术后窦律的患者无栓塞事件Oral.Circulation.2006:759导管消融：显著降低卒中率0246810121416消融组药物组Pappone.JACC.2003:185N=589N=582导管消融治疗改善预后--减少脑卒中高危因素：卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣中危因素：≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤35%、糖尿病低危因素：女性、65~74岁、冠心病无危险因素：ASA81-325mg1个中危因素：ASA81-325mg或华法林1个高危或1个中危因素:华法林房颤的抗栓治疗抗栓----房颤治疗的基石！?导管消融作为房颤的一线治疗?CABANAStudy?指南建议在抗心律失常药物无效后行导管消融?比较导管消融、抗心律失常药物、控制心室率+抗凝作为一线治疗的死亡率的研究?主要试验在100余家中心入选3000名患者55336034.60102030405060AFfree%RCTAFFIRMAADControlNicholG.Heart.2002;87:535JAmCollCardiol.2003;42:20药物治疗维持窦律:“净效应”有限胺碘酮主要副作用发生率Zimetbaum.NEJM.2007:935心动过缓5%QT延长大多数尖端扭转室速1%肝功损害15%甲亢3%甲减20%肺毒性3%对皮肤副作用25-75%对神经系统影响3-30%角膜色素沉积100%视神经炎1%胺碘酮增加心功能III级患者死亡率SCD－HeFT研究Bardy.NEJM.2005:225即使是“王牌”也有下场的时候再见了胺碘酮？Dronedarone：胺碘酮的接班人？?Dronedarone为胺碘酮类似物，不含碘?无甲状腺和肺毒性?半衰期24小时，易于调整用量Dronedarone：多中心、随机、双盲试验Singh.NEJM.2007:987主要终点首次房颤复发时间53vs116天Dronedarone组再入院和死亡率显著增加（22.8%vs30.9%,P=0.01)Dronedarone组肌酐升高的比例显著增加（2.4%vs0.2%,P=0.004)甲状腺、肝脏和肺脏毒性两组间无显著性差异Dronedarone：多中心、随机、双盲试验Singh.NEJM.2007:987?前瞻性注册研究,随访1年?60764例患者，其中房颤患者21459例,心衰22345例，房颤合并心衰16960例?服用地高辛的患者死亡相对危险是未服用的1.42?地高辛不增加心衰，房颤合并心衰患者死亡风险地高辛对房颤死亡率的影响：RIKS-HIA注册研究Hallberg.EuroJClinPharmacol,2007,959地高辛对房颤死亡率的影响：RIKS-HIA注册研究Hallberg.EuroJClinPharmacol,2007,959Hsu.NEJM.2004:2372累计成功率与对照组无差异！导管消融治疗心衰合并房颤变量慢性心衰组（n＝58）非心衰组（n＝58）P值临床特征NYHA分级2.3±0.51.3±0.50.001左室EF％35±766±70.001左室舒张末期mm60±853±50.001成功率无ADDno(%）40（69）41（71）0.84有ADDno(%）45(78)49(84)0.34Hsu.NEJM.2004:2372导管消融治疗心衰合并房颤心功能明显改善！器质性心脏病不影响导管消融成功率?700名房颤患者，PAF39.1%?309人（44.1%）具有器质性心脏病?随访至少9个月?成功率74.8%?结论：器质性心脏病不是房颤复发的预测因素Verma.JACC.2005:285注:任何程度的冠心病、高血压、瓣膜病瓣膜病或开胸手术后房颤导管消融Khaykin.HeartRhythm.2004:33?102瓣膜病房颤,63%为慢性房颤?与孤立性房颤相比成功率93%vs.98%(P=0.04)?操作时间、X线时间，并发症与孤立性房颤相似?40名开胸手术后房颤?与孤立性房颤相比成功率93%vs.98%(P=0.07)?操作时间、X线时间，并发症与孤立性房颤相似对安装起搏除颤装置的患者安全有效?71例起搏器，15例ICD，86例为对照?25%出现60s工作异常,无长期的异常存在?2例心房电极移位?消融和X-ray时间无差异?成功率无差异Lakkireddy.HeartRhythm.2005:1309抗心律失常药物----路在何方？导管消融----快速发展！谢谢!