上消化道出血护理查房最新版

.上消化道出血护理查房.内容摘要•主因•诊断•既往史•入院查体•临床表现•诊疗计划•辅助检查•治疗•护理问题及措施•健康教育•知识点延伸.主因患者男性，男53岁，主因黑便5天,呕吐半天入院。.入院查体.T36.5℃,P86次每分,R19次每分,BP122/69mmHg。神清,贫血貌,眼结膜苍白。.血常规：白细胞11.6*10ˆ9/L（3.5-9.5）↑,中性粒细胞86%（40-75）↑,红细胞1.91*10ˆ12/L（4.3-5.8）↓,血红蛋白58.00g/L（130-175）↓.凝血五项：纤维蛋白原含量1.41g/L（2-4）;.急诊九项：总蛋白44.89g/L（65-85）↓、钠136mmoL/L（137-147）、钙1.82mmoL/L（2.11-2.52）、尿素14.44mmoL/L（2.5-7.1）；.A型RHD阳性血。.临床表现•呕吐：为褐色内容物，约150毫升•黑便：每日一次•恶心•头晕：为眩晕，平卧时减轻，坐位或直立位加重•伴肢体稍凉•无腹痛、腹胀。.诊断•上消化道出血贲门粘膜撕裂。•低蛋白血症•脑梗死•电解质紊乱低钙血症。•窦性心动过缓•慢性缺血性脑改变•左侧小腿肌间静脉血栓形成•前列腺增生.既往史•患者一个半月前因“脑梗死”入院治疗,一直服用阿司匹林50毫克1/日治疗,未留明显后遗症.诊疗计划•予内科特级护理,记重症,下病危,禁食水,心电血压血氧饱和度监测、呼吸功能监测，记出入量。•予吸氧,止血、抑酸护胃、补液等综合治疗•进一步完善各种相关检查,监测血常规必要时输血,密切观察病情变化。.辅助检查•胃镜•心电图•头部核磁•下肢深静脉超声.入院第一天•入院首日2017.9.15查血常规：血红蛋白60g/L。•予下病危、特级护理、记重症,禁食水,心电血压血样饱和度监测。•输入去白悬浮红细胞2单位。•止血、抑酸护胃、补液等。•复查血常规示血红蛋白60g/L,输血后未见上升,贫血状未明显改善,考虑大量补液后血液稀释有关,明日再次输入去白悬浮红细胞2单位,待复查后评价输血效果。.第二天•T36.5℃,P54次每分,R18次每分,BP96/50mmHg.贫血貌、睑结膜苍白。•20.5小时总入量2998毫升,总出量1850毫升,平衡量1148毫升。•血常规：红细胞1.96*10ˆ12/L（4.3-5.8）↓,血红蛋白59.00g/L（130-175）↓•凝血五项：纤维蛋白原含量1.1g/L（2-4）↓;•急诊九项：总蛋白42.3g/L（65-85）↓、白蛋白26.58g/L（40-55）↓,氯111mmoL/L（137-147）、钙1.75mmoL/L（2.11-2.52）、尿素10.79mmoL/L（2.5-7.1）；.第二天•嘱患者暂停阿司匹林服用,密切观察有无其他活动性出血,禁食水,继续补液,避免恶心呕吐等增加腹压等症状导致再次胃出血。患者血红蛋白明显低于正常,再次输入2单位红细胞。•复查血红蛋白60g/L,贫血状未明显改善,考虑大量补液后血液稀释有关,今日再次输入去白悬浮红细胞2单位,待明日复查后评价输血效果。.第三天•血常规：红细胞2.60*10ˆ12/L（4.3-5.8）↓，血红蛋白78g/L↓,输血后,血红蛋白有所上升,贫血状明显改善，血液输注有效。贲门粘膜撕裂,予行钛夹夹闭。•24小时总入量1758毫升,总出量3200毫升,负1442毫升。•T36.1℃,P58次每分,R12次每分,BP95/58mmHg...第三天•今日暂停输血治疗。•血压低,出入量负1442毫升,给予增加补液量、静脉营养（脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液）。.第四天•24小时总入量2498毫升,总出量4000毫升,负1502毫升.•T36.6℃,P55次每分,R16次每分,BP103/55mmHg.红细胞2.87*10ˆ12/L（4.3-5.8）↓,血红蛋白84.00g/L（130-175）↓,钙1.88mmoL/L（2.11-2.52）。•患者贲门粘膜撕裂,已行钛夹夹闭,未在呕血.第四天•体液负平衡量较大,血压偏低,注意补液及监测血压,血红蛋白较昨日升高,待出血停止72小时后可少量进食。•患者脑梗病史,目前已停用阿司匹林,建议查头颅核磁.第五天•24小时总入量2400毫升,总出量1700毫升,正700毫升.•T36.3℃,P53次每分,R16次每分,BP92/56mmHg.•胃镜止血后未在出现明显出血,观察血红蛋白变化。•患者少量进食,观察进食后有无腹痛等情况,继续监测生命体征及出入量。.第六天•24小时总入量2200毫升,总出量1450毫升,正750毫升.•T36.5℃,P50次每分,R16次每分,BP93/57mmHg。患者律齐。•血常规：红细胞2.95*10ˆ12/L（4.3-5.8）,血红蛋白88.00g/L（130-175）,患者暂无活动性出血•患者少量进食后无恶心、反酸、胃痛等不适•患者间断血压低,右上肢血压较左上肢偏低,必要时查双上肢血管彩超除外血管病变•心电图示心动过缓,给予心宝丸对症处理；•头颅检查提示缺血、动脉稍窄；•近期卧床,左侧小腿肌间静脉血栓形成,患者此次主因呕血、黑便住院,暂不考虑抗凝药物,待病情平稳可适当应用活血药物。.第六天•T36.7℃,P54次/分,R16次每分,BP99/62mmHg.贫血貌、睑结膜苍白.•上消化道出血,生命体征平稳,停病危、重症监护、特级护理,改为一级护理。患者间断血压低,窦性心动过缓,继续心电监护。•左侧小腿肌间静脉血栓形成,明日复查血常规、凝血五项•近几日未排便,予乳果糖对症处理•继续抑酸、补液、营养神经等治疗.第七天至第九天•患者第七天至第九天，病情相对平稳，未作特殊处理•患者第七日排黄色成型便,血红蛋白未见进行性下降,考虑贫血明显改善•第九天患者出院.此病人的护理诊断与合作性问题一：失血性休克：与患者频繁大量呕血有关护理措施:1.迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补液、输血，给予抢救用药，做好病情观察。二：潜在并发症：窒息。护理措施:采取正确卧位、备好抢救设备。三：体液不足：与摄入减少体液丢失过多有关。护理措施:建立静脉通路,配合医生迅速准确输血、输液、止血等措施，补充足够的水、电解质。.此病人的护理诊断与合作性问题.四：营养失调：低于机体需要量--与消化道出血禁食水有关。护理措施:出血期间予静脉营养（脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液），出血停止后改流质饮食，逐渐过度到正常饮食。五：恐惧：与大量呕血与黑便有关护理措施:热情接待病人进入病房，主动介绍管床医生和护士，介绍病区环境，其做好解释工作，耐心解释病人的症状，体征和病情发展。.此病人的护理诊断与合作性问题六：活动无耐力：与呕血与黑便所致贫血有关护理措施:1.卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。2.出血停止后适当室内活动，逐渐增加。3.给病人指定活动计划，逐渐提高活动耐力七：知识缺乏：缺乏消化道出血的相关知识。护理措施:向病人介绍疾病的症状、危险因素、预防措施等.健康教育•应在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡及肝硬化等。（掌握有关疾病的病因及诱因，预防，治疗知识，以减少自发出血的危险）�•生活要有规律。饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡.健康教育•饮食指导：1.开始进食后先进少量开水及流质碳水化合物（如米汤、果汁、菜汁）逐渐改变为素食半流质（如米糊、玉米糊、藕粉、稀饭、素面条）如无腹痛腹胀开始进食低脂低蛋白饮食（低脂牛奶肉末粥）。素面条）如无腹痛腹胀开始进食低脂低蛋白饮食（低脂牛奶、肉末粥）逐渐转变为普食。2.禁烟酒；不宜进食刺激性或油腻性食品，咖啡，浓茶等。�3.注意药物的使用，（一定要遵医嘱用药，)应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，应加用保持胃粘膜药物。�4.要定期体检，以期发现早期病变，(出现呕血或黑便时卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位避免吸入气管，)及时治疗，在出现头昏等贫血症状时，应尽早上医院检查。.知识点延伸1.判断呕血或黑便严重程度最有价值的指标是?答：血压和心率2.呕血与黑便的关系？答：一般呕血多伴有黑便，而黑便者不一定有呕血。通常幽门以上部位出血以呕血为主并伴有黑便，幽门以下部位出血多以黑便为主。3.上消化道与下消化道分界？答：屈氏韧带4.黑便与饮食因素所致粪色发黑的区别？答：前者粪隐血试验阴性，后者粪隐血试验阳性.知识点延伸•出血量的估计•1.粪便隐血试验阳性•每日消化道出血＞5~10ml•2.黑粪•50~100ml•3.呕血•250~500ml•4.出现全身症状•400~500ml•5.周围循环衰竭•＞1000ml.谢谢观赏