糖尿病视网膜病变

糖尿病视网膜病变周艳斌课程内容•糖尿病视网膜病变概述•糖尿病视网膜病变的发病机制•视网膜病变的临床表现与分期•视网膜病变的筛查•视网膜病变的治疗•注意事项课程内容糖尿病视网膜病变概述•糖尿病视网膜病变的发病机制•视网膜病变的临床表现与分期•视网膜病变的筛查•视网膜病变的治疗•注意事项糖尿病视网膜病变(DR)概念糖尿病视网膜病变是指以高血糖损伤视网膜上的微血管使其扭曲变形甚至破裂出血所引起的一组视网膜病变眼部疾病种类糖尿病性视网膜病变糖尿病性白内障复发性虹膜炎糖尿病所致的屈光不正新生血管性青光眼微血管视网膜出血硬性渗出棉绒斑视网膜内微血管异常（IRMA）静脉异常：串珠样改变、白鞘、静脉环、血管旁渗出动脉异常：管径狭窄、白鞘新生血管、纤维血管增殖和牵拉性视网膜脱离视网膜前出血和玻璃体出血黄斑水肿糖尿病视网膜病变-主要包括糖尿病视网膜病变流行病学：所有的视网膜疾病：21-36%威胁视力的视网膜疾病：6-13%初期无明显症状当症状出现的时候，治疗通常变得比较复杂且疗效欠佳视网膜病变的筛查非常重要•糖尿病病程超过10年•血糖控制不好•同时伴有高血压（妊娠促进NPDR加重或发展为PDR）•已经出现糖尿病性肾脏并发症（蛋白尿的出现是PDR加重的信号）•高血脂会引起DM患者硬性渗出沉积（一种独立损害视力的危险因素）糖尿病视网膜病变的高危人群课程内容•糖尿病视网膜病变概述糖尿病视网膜病变的发病机制•视网膜病变的临床表现与分期•视网膜病变的筛查•视网膜病变的治疗•注意事项极其复杂,与遗传易感性、胰岛素抵抗、高血糖、氧化应激多元醇途径激活非酶糖化蛋白激酶激活己糖胺途径激活组织损伤发病机制发病机制（直接或间接）胰岛素、性激素、生长激素、儿茶酚胺等多种激素水平异常脂代谢异常、脂肪细胞的内分泌和旁分泌功能变化低度炎症状态、血管内皮细胞功能紊乱、血液凝固及纤维蛋白溶解系统活性异常发病机制细胞内信号转导过程异常细胞外信号分子调节异常全身因素引起的局部变化高血糖视网膜缺血、缺氧周细胞丧失内皮细胞增生基底膜增厚管腔狭窄闭塞视网膜缺血缺氧新生血管牵拉性视网膜脱离出血青光眼糖尿病视网膜病变病理过程正常眼底外观•视盘•血管•视网膜•黄斑视盘黄斑中心凹正常眼底课程内容•糖尿病视网膜病变概述•糖尿病视网膜病变的发病机制视网膜病变的临床表现与分期•视网膜病变的筛查•视网膜病变的治疗•注意事项糖尿病对眼部的影响结膜、角膜----干眼症虹膜----虹膜炎晶状体----白内障视网膜----糖尿病视网膜病变眼外肌----突发性麻痹性斜视糖尿病视网膜病变，对视力影响最大，发病率最高临床表现症状—多数患者早期无自觉症状，黄斑病变可出现视力不良。眼底出血可引起飞蚊感，严重者视力急剧下降。后期有视网膜脱离者视力严重损害眼底表现—血管病变，血管外病变，黄斑水肿和增殖性病变临床症状早期：多数患者没有任何临床症状——糖网病是导致失明的无形杀晚期：严重视力下降出现视网膜大片出血、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼、黄斑水肿视网膜病的常见症状•视力下降•眼前飞蚊•眼前闪光•视野缺损•视物变形•小视症•夜盲•色觉异常糖尿病性眼底病变的分类糖尿病性视网膜病变:视网膜出血，渗出，水肿糖尿病性视神经病变:视乳头水肿糖尿病性黄斑病变:黄斑出现水肿•视网膜血管改变管径变化视网膜动脉硬化改变血管白鞘和白线状异常血管•视网膜色素改变•视网膜变性性改变视网膜色素变性周边视网膜变性•视网膜增生性病变视网膜新生血管膜视网膜增生膜视网膜色素改变我国采用的分期标准糖尿病视网膜病变的分期期别眼病检查所见（+）较小，易数有微动脉瘤或有小出血（++）较多，不易数（+）较小，易数有黄色“硬性渗出”或并有出血（++）较多，不易数（+）较小，易数单纯性│ⅡⅢ有白色“软性渗出”或并有出血（++）较多，不易数Ⅳ眼底有新生血管或并有玻璃体出血Ⅴ眼底有新生血管和纤维增殖增殖性Ⅵ眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离我国现行采用分期标准是1985年第三届全国眼底病学术会议通过推荐的Ⅰ期微血管瘤或合并小出血点红Ⅱ期黄白色硬性渗出或合并出血斑黄Ⅲ期灰白色软性渗出或合并Ⅰ期或/和Ⅱ期病变白Ⅳ期新生血管或合并玻璃体出血Ⅴ期新生血管和纤维增殖Ⅵ期新生血管和纤维增殖，并引起视网膜脱离注：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ为非增殖期，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ其为增殖期（1984年6月第一届全国眼底病学术会议提出,经第三届全国眼科学术会议讨论通过）糖尿病视网膜病变分期糖尿病视网膜病变国内现行分期标准微血管瘤视网膜微循环障碍最早的体征周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样眼底表现边境清楚，红或暗红色斑病理视网膜毛细血管前小动脉毛细血管、毛细血管后小动脉管壁呈球形或卵圆形侧膨隆---多少和变化反映了病变轻重和进展---并非糖尿病所特有出血出血：位于retina各层---小点状或圆形出血多位于视网膜深层---条状或火焰状的出血浅层---大片的内界膜下出血---视网膜前出血硬性渗出小出血点微血管瘤非增生性糖尿病视网膜病变硬性渗出机理----血管通透性增加，类脂质从血清中渗出、堆积眼底表现----边缘清楚的黄白色斑点状，多位于后极部，可呈环形、扇形、星芒形、或不规则分布非增殖性的糖尿病视网膜病变硬性渗出棉绒斑机理---毛细血管闭塞，retina缺血缺氧，导致视神经纤维肿胀断裂---轴浆流受损而形成白色羽毛状眼底表现---白色棉絮样团块，常位于血管分叉处是retina缺血、缺氧加重的标志硬性渗出棉绒斑(软性渗出)视网膜渗出水肿机理---血管屏障功能受损，液体渗出（细胞外水肿）导致retinaedema,以macula最容易受累眼底表现---retina局部或广泛灰白色增厚，macula中心反射消失，严重者形成囊样水肿细胞性水肿细胞外水肿黄斑囊样水肿视网膜水肿深层出血浅层出血视网膜前出血玻璃体积血视网膜出血动脉改变静脉改变毛细血管改变视网膜血管改变视网膜新生血管DR的基本病变毛细血管内皮细胞破坏周细胞的选择性减少甚至消失细胞移行、增生新生血管形成出血、渗出、膜增殖、牵拉性视网膜脱离糖尿病视网膜病变分期糖尿病视网膜病变国际分期标准糖尿病视网膜病变分期DR-0无视网膜改变DR-1轻度NPDR仅有MADR-2中度NPDR介于DR-1与DR-3之间DR-3重度NPDR符合下列表现之一a.眼底四个象限出血斑均超过20个b.眼底二个象限可见静脉串珠c.眼底一个象限可见IRMADR-4PDR眼底出现视网膜前出血/玻璃体出血/新生血管糖尿病视网膜病变I期。黄斑部可见少量微血管瘤糖尿病性视网膜病变糖尿病视网膜病变III期。视网膜可见出血点，微血管瘤，硬性渗出糖尿病视网膜病变IV期。视网膜开始出现新生血管糖尿病性视网膜病变糖尿病视网膜病变III期。视网膜可见出血点，微血管瘤，硬性渗出和棉绒斑。是视网膜缺氧的表现糖尿病视网膜病变V期。新生血管引起玻璃体出血糖尿病视网膜病变VI期。玻璃体增殖膜引起视网膜牵引性脱离糖尿病性视网膜病变轻度DR中度DR四个象限中任何一个象限有20个以上的视网膜内出血点重度DR2个以上象限有明确的静脉串珠样改变重度DR非增殖期与增殖期糖尿病视网膜病变的区别非增殖期糖尿病视网膜病变出现微血管瘤合并小出血点或黄白色硬性渗出、出血斑或灰白色软性渗出增殖期糖尿病视网膜病变出现新生血管形成，可导致玻璃体积血、视网膜脱落甚至失明正常的视网膜黄斑视盘视盘区可见新生血管增生性视网膜病变增生性DR---新生血管形成增生性DR---玻璃体出血增生性DR---视网膜前出血严重的非增殖性视网膜病变片状出血棉絮状渗出斑块增殖性视网膜病变新生血管视网膜前出血重度增殖性视网膜病变瘢痕组织玻璃体积血视野中可见黑影部分出血可被吸收可能有必要行玻璃体切割术眼底荧光血管造影提供更精确的信息1、病变早期可显示微血管瘤、视网膜血管功能失调2、判断黄斑水肿的程度,并观察其病变有无缺血改变3、发现早期新生血管、引导激光治疗及疗效评估荧光素渗漏点状出血斑片状出血严重的荧光素渗漏糖尿病视网膜病变毛细血管无灌注新生毛细血管纤维增殖增殖性视网膜病变课程内容•糖尿病视网膜病变概述•糖尿病视网膜病变的发病机制•视网膜病变的临床表现与分期视网膜病变的筛查•视网膜病变的治疗•注意事项视网膜病变筛查时机的选择美国眼科学会•1型糖尿病：在发病5年以后开始进行筛检•2型糖尿病：在糖尿病诊断成立开始进行筛检，可每年检查一次；患者有持续的高血糖或蛋白尿必须每年检查一次•妊娠：头3个月需作眼科检查，期间密切随访•对于黄斑水肿、中度至严重的非增殖性视网膜病变或任何程度的增殖性视网膜病变均需有经验的眼科医生进行处理中国2型糖尿病防治指南2007•确诊日起，每年做全面的散瞳眼底检查及视力评估•如病变已发生：–轻度NPDR：每6-12月检查–重度病变：3-6个月检查糖尿病视网膜病变筛查•糖尿病病史•蛋白尿•眼底镜、眼底荧光血管造影、视网膜血管彩色多普勒检查等检查•眼底照相：客观记录•OCT（光学相干断层扫描）筛查试验视力直接眼底镜检查（散瞳后）间接眼底镜检查眼底照相测量眼内压临床研究•DRS–糖尿病视网膜病变•ETDRS–糖尿病视网膜病变早期治疗研究•WESDR–Wisconsin糖尿病视网膜变流行病学调查主要危险因素糖尿病病程血糖控制不良高血压血脂紊乱妊娠糖尿病肾病课程内容•糖尿病视网膜病变概述•糖尿病视网膜病变的发病机制•视网膜病变的临床表现与分期•视网膜病变的筛查视网膜病变的治疗•注意事项治疗药物、光凝、手术控制血压：减少黄斑水肿的发生率控制血糖：延缓疾病的进展治疗血脂紊乱使用阿司匹林激光治疗强化治疗DCCT–1型糖尿病一级预防组：视网膜病变发病的危险性减少76%二级预防组：视网膜病变进展的危险性减少54%UKPDS–2型糖尿病良好的血糖控制：视网膜病变进展的危险性降低20－30％严格的血压控制：视网膜病变进展的危险性减低34％糖尿病视网膜病变的全身治疗控制血糖、血压改善血流粘滞度，减少毛细血管通透性降脂上皮细胞抑制剂醛糖还原酶抑制剂药物治疗早期病变可选择的药物有怡开、递法明、利倍思、导升明、芦丁、维生素C等随病变发展,可有针对性的治疗,如有出血,尤其是玻璃体出血,应给予止血、活血化淤、促进血吸收类药物治疗针对糖尿病性视神经病变：采用弥可保（甲钴胺）辅助治疗糖尿病性麻痹性斜视：采用弥可保（甲钴胺）治疗配合降低血清胆固醇及甘油三脂药物治疗有利于黄斑脂类渗出的吸收糖尿病性视网膜病变应严格控制血糖，治疗高血压、高血脂，定期检查眼底及荧光血管造影光凝治疗：用于增生期，防止新生血管的形成玻璃体切除：用于玻璃体积血，牵拉性网脱药物治疗：为辅助治疗光凝治疗行FFA后，发现有渗漏、新生血管等病变者应行光凝治疗,尤其是对新生血管有确定的疗效二十多年前曾应用氙弧光(白光)治疗70年代以来逐渐被氩激光(蓝绿光)所取代近年多采用多波长氪激光治疗，有较好效果经过大量严格的临床对照研究，已证实激光光凝是当今治疗DR的有效措施术前空腹血糖要求控制在7.5mmol/L以下，餐后2小时血糖最好在8mmol/L左右，治疗效果最好激光治疗后，一般复诊6个月至2年在光凝治疗后的3-4个月可复查FFA，发现有新生血管可重复补充光凝，通过治疗可促使新生血管退缩，控制病情的进展激光治疗－全视网膜光凝治疗适用于增殖性视网膜病变和伴有高危因素的非增殖性视网膜病变（伴有视网膜大量出血、静脉呈串珠样扩张、大面积毛细血管无灌注及视网膜广泛水肿）激光治疗－局部光凝治疗适用于伴有黄斑水肿的患者激光治疗前的准备检查视力、眼压、角膜、瞳孔、晶状体检查及散瞳情况下详细的玻璃体和眼底检查近期行荧光素眼底血管造影，视野检查向患者解释激光治疗的意义、治疗后的反应、副作用，特别是视力可能出现下降的情况。激光治疗后的复查激光治疗后3－6个月复查荧光素眼底血管造影，确定激光治疗是否有效，是否需要补充激光。即使激光