常见器官移植手术的麻醉

常见器官移植手术的麻醉广州医学院麻醉学教研室何荣芝第一节肾移植手术的麻醉处理肾移植（renaltransplantation)手术步骤肾移植病人的病理生理特点•水、电解质与酸碱平衡紊乱•循环变化•血液系统变化•其他变化水、电解质与酸碱平衡紊乱•水代谢障碍：水中毒•高血钾和低血钾(hyperkalemiahypokalemia)•低钠血症和钠潴留：稀释性低钠血症•酸中毒(acidosis)：泌氢功能障碍循环变化•高血压(hypertension)（1）肾局部缺血：肾分泌的抗高血压物质如前列腺素A2和E2等血管舒张物质减少（2）水钠潴留：血容量增加，心输出量增大，此时外周血管阻力正常甚至低于正常（3）肾素－血管紧张素系统活性增强：血管收缩，外周阻力增加•心包炎、心肌炎•潜在性心力衰竭及肺水肿•心律失常血液系统变化•贫血(anemia)骨髓抑制，促红细胞生成素减少畸形红细胞增多出血倾向•出血凝血功能障碍尿毒症使凝血功能障碍透析时使用肝素肝功能下降其他变化•胃肠道功能紊乱•易并发感染：白细胞功能下降•低蛋白血症：蛋白尿麻醉前准备•充分透析(dialysis)•纠正严重贫血•控制高血压，改善心功能•控制感染•禁食：胃瘫•麻醉前用药：东莨菪碱优于阿托品•护理注意事项麻醉方法选择•全身麻醉：优点：麻醉效果确切，保证呼吸道通畅，血压比较容易调控。缺点：增加肺部感染机会，费用较高。•椎管内麻醉：优点：对全身影响较少，费用较低；缺点：麻醉效果不能保证，对呼吸道的控制较差，对病情较重者不适用麻醉药物选择（1）•药物选择原则：药物的代谢和排泄不在肾脏或不主要依赖肾脏；无肾毒性；药物作用时间短•静脉麻醉药：丙泊酚、硫喷妥钠、依托咪酯、咪达唑伦•镇痛药：芬太尼、舒芬太尼、雷米芬太尼•肌肉松驰药：阿曲库胺，罗库溴胺、维库溴胺麻醉药物选择（2）•吸入麻醉药：恩氟烷、异氟烷、地氟烷、七氟烷、氧化亚氮•局麻药：利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因，不要加用肾上腺素•术后镇痛药：哌替啶、曲马多、术后自控镇痛麻醉管理的要点•保证移植肾的血液灌注：维持较高的血压•监测血清钾：避免高血钾•血钾升高的原因：琥珀胆碱；供肾灌注液进入循环；大量库血输注；酸中毒•高血钾的处理：利尿，补碱，钙剂，葡萄糖和胰岛素，过度通气。•如何增加移植肾尿量：充分水化，呋噻咪和甘露醇，较高的收缩压，白蛋白，补碱如何维持较高的血压•补充足够的血容量•给予多巴胺•适当的减轻麻醉•适当的增加呼末二氧化碳•补碱•小剂量去甲肾上腺素第二节肝移植病人的麻醉处理肝移植(livertransplantation)手术的步骤肝移植病人的病理生理特点（1）•神经系统：毒性物质入脑，能量代谢障碍→肝性脑病•心血管系统：高排低阻，肺动脉高压•呼吸系统：低氧血症•原因：弥散－灌注障碍：肺毛细血管前血管床舒张；通气-血流灌注比例失调：气道过早闭合；胸腹水肝移植病人的病理生理特点（2）凝血功能障碍凝血因子合成减少凝血蛋白合成异常、维生素K缺乏纤维蛋白溶解活性增强弥散性血管内凝血血小板的质和量都下降肾功能衰竭肝肾综合征→肝功能衰竭导致的功能性肾功能衰竭肝移植病人的病理生理特点（3）代谢障碍低钠血症水潴留低钾血症、低镁血症代酸、呼碱腹水(ascites)门脉高压(portalhypertesion)麻醉处理原则•麻醉选择：全身麻醉或辅用硬膜外阻滞•麻醉药物选择：咪达唑伦，丙泊酚，依托咪酯芬太尼，舒芬太尼，雷米芬太尼；阿曲库胺，顺阿曲库胺，维库溴胺，哌库溴胺；异氟烷，地氟烷、七氟烷、氧化亚氮。麻醉管理要点无肝前期(preahepaticphase)•改善病人的凝血功能•放腹水时的处理：快速补充血容量，必要时加用血管收缩药•利尿无肝期(ahepaticphase)的处理•加快输液•应用缩血管药和强心药•保温新肝期(neohepaticphase)的处理•维持血压在正常稍低水平•预防和治疗高血钾•保温•治疗凝血障碍•纠正酸中毒•治疗心律失常再灌注综合征(reperfusionsyndrome)•定义：移植肝血流再通后5分钟以内，平均动脉压（MAP）急剧下降30%以上或下降幅度大于30mmHg，并持续超过1分钟。•原因：吻合口处内源性前列腺素释放、急性高血钾、反射性体循环血管扩张、低温、酸血症以及毒性对心脏的抑制等•治疗：加快补液，正性肌力药如何纠正凝血功能障碍•补充凝血因子：新鲜冰冻血浆、冷沉淀，ⅶ因子•抗纤溶：抑肽酶、6－氨基己酸•补充纤维蛋白原：纤维蛋白原•凝血酶原复合物•改善血小板功能：血小板•vitK,止血敏如何改善血流动力学指标•去甲肾上腺素（noradrenalin)•新福林（phenylephrine)•肾上腺素（adrenalin)•多巴胺(dopamine)•间羟胺(metaraminol,aramine)•前列腺素E(prostaglandinE)•硝酸甘油(nitroglycerine)如何保温•调整手术室的室温•加温输液器•变温水毯•鼓风机•热水袋如何改善肾功能•维持较好的血压•血容量足够•晶胶体比例适当•尽可能缩短无肝期•术中持续给予速尿•术中持续给予小剂量多巴胺•纠正酸中毒、甘露醇第三十五章诊断性检查及介入性诊断治疗的麻醉第一节麻醉的特殊性•工作环境的特殊性•造影剂或其他药物的不良反应：造影剂过敏；造影剂与其他药物的相互作用•技术操作的危险性工作环境的特殊性•能见度差•远离病人，甚至完全看不到病人•抢救条件比较简陋，人手缺•有时病人需要长时间固定于某种体位第二节麻醉处理原则•麻醉前应了解病情•对麻醉中可能发生的并发症和意外要有充分的认识•尽可能熟悉工作的环境•要熟悉各种检查的主要操作步骤•必备的监测项目常用的诊断性检查及介入性诊断治疗的麻醉脑血管造影的麻醉以及动脉瘤栓塞术的麻醉•成年人合作者采用局部麻醉•对于儿童及不能合作成人，可采用基础麻醉或单纯静脉全麻•危重病人以及动脉瘤行栓塞术的病人采用气管插管全麻•注意血氧饱和度，备麻醉机随时作气管插管的准备•控制血压不能过高心血管系统检查与介入性治疗的麻醉•成年人采用局部麻醉•婴幼儿给予基础麻醉，如检查过程需较长时间可给予静脉全麻•一般保持自主呼吸，不需气管插管小儿气管异物取出术的麻醉•术前禁食•采用表面麻醉+静脉全身麻醉•一般采用γ-OH+氯胺酮或冬眠Ⅰ号•如采用1%丁卡因表麻，成人不超过6ml，小儿不超过3ml•检查前面罩给氧，检查时通过气管镜侧孔连续给氧，有条件时可给予高频喷射通气•检查过程中如发生缺氧，应立即退出气管镜，面罩给氧，等血氧改善后重新开始CT检查的麻醉•颅脑手术后或脑血管栓塞手术后紧急行CT检查•脑立体定向•小儿行CT检查MRI检查的麻醉•禁忌金属、磁性物品进入检查室•MRI仪器可干扰监护仪•麻醉医师难以靠近病人•可采用基础麻醉或气管插管全麻或采用喉罩或放置口咽通气道•由于监测仪的不可靠性，应采用对呼吸影响最小的药物总结•重点：肾移植麻醉的处理要点•难点：肝移植麻醉的处理要点、气管异物取出术的麻醉处理再见