痔术后肛缘水肿的原因分析及防治概况-李春花

51第11卷第4期2009年4月辽宁中医药大学学报JOURNALOFLIAONINGUNIVERSITYOFTCMVol.11No.4Apr.，2009肛缘水肿指肛管及肛缘皮肤出现水肿、充血、隆起或肿胀、疼痛的症状。痔术后水肿是肛肠病术后并发症之一，是影响治愈率和治疗效果的重要因素之一。水肿给患者带来诸多痛苦，如引起疼痛，引起肛门口异物感,增加感染机会,延缓愈合,延长住院天数等，水肿消退后残留外痔，影响疗效。笔者结合文献将痔术后肛缘水肿的原因及防治情况概述如下。1痔术后水肿的原因手术方法是治疗痔疮的主要方法，肛缘水肿是痔术后的主要并发症之一。术前、术中、术后的多种因素均可造成肛缘水肿。1.1手术时机不当术前肛门部炎症未完全控制，仓促手术，术后炎症加重，形成炎性水肿。1.2术中术后处理不当肛门部手术消毒不严格,术中不遵守无菌操作原则,致切口感染,引起炎症性水肿。局麻时注射药物部位过浅,药物过于集中,淤积于皮下组织间隙或不慎损伤肛门部血管导致皮下出血，术后易形成水肿。混合痔仅作内痔注射时，药物过于集中或将药物误注到齿线以下，使痔核肿胀。术中随意钳夹肛缘皮肤或钳夹不切除的组织,牵拉过多，时间过长，造成淤血性水肿。术中未考虑到麻醉时肛管松弛向外下移位等因素而导致切口过于短小,以致术后切口全缩在肛皮线上方,创面引流不畅造成水肿[1]；创缘修剪不齐引起切缘皮瓣水肿。切口缝合张力过大、痔组织处理不彻底影响淋巴与静脉回流,而形成水肿。术中皮肤与皮桥未及时复位,敷料压迫过紧,麻醉消失后肛门皮肤与皮桥不能回复到正常位置,导致肛管皮肤或皮桥嵌顿于肛门口,静脉与淋巴回流障碍,形成水肿。术中为了将皮桥下痔核切除干净,潜行切除皮桥下痔组织,导致皮桥呈悬空状态,这种皮桥在术后排便等时易受到挤压、扭曲、擦伤进而引起水肿[2]。混合痔外剥内扎术做V形切口,未剥离到齿线上就用止血钳夹住外痔残端及内痔部分基底部一同结扎,由于疼痛敏感区分布在齿线以下,结扎不恰当会致疼痛致括约肌痉挛,使静脉与淋巴回流障碍,形成水肿。术前内括约肌痉挛或肛管压力较大,术中不作处理,术后内括约肌痉挛或肛管压力较大继续存在,由于“钮扣孔”[3]作用导致直肠下静脉与肛门静脉回流障碍,引起水肿。术毕时未仔细检查手术创面出血情况,尤其是隐性出血,造成术后因渗漏而水肿。术后压迫固定的纱布松解过早或将压迫的创口内敷料过早拿掉,使局部渗出增加而致水肿。1.3术后排便异常大便困难，排便时间过长，下蹲过久，致使肛管外翻，括约肌痉挛，静脉回流障碍发生水肿；腹泻,反复排便刺激伤口引起肛缘水肿。同时小便频数不畅或尿潴留,引起血液淋巴回流障碍而水肿。2防治概况从以上的原因可以看出，术前的精心准备，术中熟练的手术技巧、良好的手术方式，术后积极及时处理并发症,术后水肿是可以避免或减轻的。因此，针对肛缘水肿，应以预防为主，积极治疗。2.1预防对嵌顿痔、血栓性外痔、炎性外痔等术前须控痔术后肛缘水肿的原因分析及防治概况李春花，舒涛，李国栋，洪子夫，胡连海，肖成（中国中医科学院广安门医院肛肠科，北京100053）摘要：目的：总结痔术后肛缘水肿的原因及近10年来对肛缘水肿的治疗情况。结论：术前的精心准备，术中熟练的手术技巧、良好的手术方式，术后积极及时处理并发症,术后水肿是可以避免或减轻的。因此，针对肛缘水肿，应以预防为主，积极治疗。且中医在治疗痔术后水肿上存在优势，尤其是药物熏洗。关键词：痔；术后水肿；原因及防治中图分类号：R-33文献标识码：A文章编号：1673-842X(2009)04-0051-03GeneraloftheReason,PreventionandTreatmentontheEdemaoftheHemorrhoid-surgeryLIChun-hua,SHUTao,LIGuo-dong,HONGZi-fu,HULian-hai,XIAOCheng（DepartmentofAnusandColon,Guang'anMenHospital,ChineseMedicineAcademyofScience,Beijing100053,China）Abstract：Objective：Tosummarizethereason,preventionandtreatmentoftheademaintheHemorrhoid-surgeryinthepasttenyears.Conclusion：theademaintheHemorrhoid-surgerycanbeavoidedorreduced,iftherearecarefulpreparationsbeforethesurgery,skilledtechniqueinthesurgery,goodsurgerywayandthesyndrome，managementintime.Therefore，thepreventionandactivetreatmentshouldbepayedattentiontotheedema.AndChinesemedicinehasthesuperiorityinthetreatmenttotheedema,particularlythemedicinefumesandwashes.Keywords：Hemorrhoids；EdemaAfterthesurgery；Reason,preventionandtreatment收稿日期：2008-12-21作者简介：李春花（1983-），女，湖南新邵人，医师，硕士研究生，主要从事中医肛肠临床研究。通讯作者：舒涛（1976-），辽宁锦州人，主治医师，博士，主要从事中医肛肠临床研究。52辽宁中医药大学学报11卷制炎症，一般尽量待炎症完全控制后再进行手术；术前术野消毒彻底，术中严格无菌操作；注射局麻药时呈扇状注入肌层组织，不能过浅、过快、过于集中；注射内痔时，将药物注射在齿线上，注射后按摩，使药物分散；同时根据病情合理设计手术方案，仔细认真，操作规范、轻柔，不随意牵拉、挤压邻近组织，尽量减少对组织的损伤；痔术中尽量采用减张切口。如段海涛等[4]运用“V”形、远端延长及两侧平行3种减张切口预防术后肛门水肿，取得良好效果；适当切断部分内括约肌，减轻括约肌痉挛；选择性松解内括约肌头[5]，对内括约肌痉挛或肛管压力较高的患者，术中注意松解内括约肌头，以解除“钮扣孔”作用；术中术后有效止痛，解除痉挛；对便秘腹泻患者，术前予以纠正，做好术前灌肠，使患者术后第一次排便在24h后。嘱患者多饮水，多吃蔬菜、水果、粗粮等富含纤维食物，避免辛辣等刺激性食物，以保证术后排便规律通畅；还要向患者说明清楚，术后肛门部的坠胀、便意感，是由于肛内填塞凡士林纱条等敷料导致，不能过早拿掉敷料和过早临厕；换药时手要轻柔，认真冲洗、清理创口，填置纱条要到位顺畅，松紧适度，确保引流畅通。术后早期嘱患者卧床休息，尽量少活动，勿久坐、久站、久蹲,避免创口边缘因用力摩擦形成水肿而延长愈合时间。2.2治疗针对肛缘水肿，临床上采取了多种治疗方法，现简单概述如下。2.2.1药物熏洗马英[6]应用三黄汤先熏后洗，药用：大黄30g，黄芩30g，黄柏30g，蒲公英20g，紫花地丁20g，朴硝20g，当归30g，防风20g，白芷20g。80例经熏洗治疗后，72h水肿均消失，局部无疼痛，肛门皮肤皱折平整无皮赘突起。其认为本方在发病后24h内应用疗效昀好；李晶[7]采用肛肠坐浴Ⅰ号坐浴，药用：苦参60g，两面针60g，十大功劳60g，七叶莲60g，五倍子30g，芒硝30g，冰片2g。观察50例发现治疗组术后伤口水肿消肿时间（2~3天）短于对照组（7~10天）；张秋实[8]应用中药熏洗，药用：五倍子20g，生大黄20g，芒硝20g，明矾20g，冰片4g，乳香l0g，没药l0g，制水蛭15g，赤小豆30g。其观察50例,治愈40例(80%),好转10例(20%)；欧东晓等[9]采用中药坐浴，药用：苦参30g，大黄30g，苍术30g，黄柏30g，红花10g，木鳖子15g，地榆20g，五倍子15g,芒硝60g。治疗120例，总有效率98.3%。且一般多在2~4天见效；季红英[10]应用复方黄柏洗剂熏洗坐浴，药用：黄柏750g，苦参500g，生大黄500g，野菊花500g，芒硝(冲)500g，冰片(冲)100g，五倍子250g，白芷250g。观察120例，总有效率达96.67%，显效率为90.83%；朱连珠[11]应用中药颗粒熏蒸洗，药用：秦艽15g，苦参15g，黄柏15g，大黄15g，金银花15g，皂角刺15g，当归15g，防风15g，红花15g。观察90例，有效率96.7%。继续用药1周,水肿完全消退；丁曙晴等[12]应用中药配方外洗，药用江阴天江制药厂生产的单味中药浓缩颗粒，中药明矾30g,大黄10g,苦参10g混合溶解于温热水中先熏洗后坐浴。观察45例，治愈率达80%。游正红等[13]应用痔舒适液坐浴，药用云南名扬制药厂生产之痔舒适液（以三七、槐角、金银花等为主要成分），将其配制成浓度为1:20药液，观察62例，治愈率为79.03%，总有效率为95.16%。2.2.2膏剂外涂臧玲玲[14]采用黄秦软膏（由黄柏、当归、鱼腥草等组成）治疗痔瘘术后水肿。观察217例，总有效率达95.42%；秦建平等[15]采用龙珠软膏（麝香、琥珀、牛黄、冰片、珍珠、硼砂、炉甘石等组成）2~3g贴于水肿的皮瓣。观察50例，7天内水肿消除率为92%，且能明显改善痛、痒、干燥症状；牟奇蓉等[16]采用黄连膏（由黄连、当归、黄柏、生地、姜黄、麻油、黄蜡等组成）均刀地涂于棉球上，上蘸少许冰片，外敷于水肿处。观察93例，总有效率为93.02%。2.2.3药物口服冯静娟[17]应用迈之灵口服治疗水肿，观察70例混合痔外剥内扎术后患者，将其分为试验组（35例）和对照组（35例）。两组性别、年龄、病程方面差异均无显著性意义，具有可比性。两组术后均静脉滴注抗生素、止血药3天，每日行专科换药，试验组于术后当天即开始口服迈之灵片300mg，日2次口服，疗程7天，观察两组在术后第3、5、7天的肛门水肿程度，发现试验组术后肛门水肿的平均评分明显低于对照组；另外李淑霞[18]应用止痛如神汤口服治疗肛门术后水肿，效果明显。2.2.4物理疗法吴桂玲[19]用xz一1神座药物熏洗治疗仪熏洗，其观察50例，结果显效88%，有效12%。治疗效果优于单纯采用中药盆中坐浴。张江水等[20]采用低功率激光、红外线、微波等照射、频谱治疗等，对消除痔术后水肿亦有较好的效果。2.2.5其他疗法对于水肿较甚者，或久而不消或伴有痔核残留、皮下血栓者，孙平良[21]主张行手术修补。另外史仁杰等[22]认为术后适当选用抗生素如氟哌酸、灭滴灵等可有效预防和治疗水肿。3讨论从以上可以看出，引起痔术后水肿的原因有多方面，一旦水肿形成，则因积极治疗。中医在治疗痔术后水肿上存在优势，且中医治疗多采用中药口服和药物熏洗。中医认为，肛缘术后水肿，主要是由于手术损伤肛门气血经脉，加重了局部气机不畅，气血不畅，经络阻滞。《医学纲目》有：“大泽中有小山突出为峙，人于九窍中，凡有小肉突出皆曰痔。”而水肿亦是指隆起或肿胀，因此可以认为术后水肿亦是属于痔的范畴。张子和在《儒门事亲·卷十一》讲“水气太胜，阳火不行。此言阳火畏水郁而为痔。”水气太过则为湿，火郁为病则为热。手术治疗只去其有形之病而未去其无形之因。按“治病必求阴阳”原则，湿为阴，热为阳，湿热互为因果，相互转化，湿与热结，湿蒸热郁，气血俱受邪，久而不愈必气血不通，有形之滞为血甀，无形之滞为气滞，气血甀阻，经络壅塞。因此在治疗上,应紧扣湿热病因及气机不畅的病机，据《素问·至真要大论篇》“湿淫于内治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”的治湿原则,临床中药运用上亦多以清热燥湿、活血祛甀兼顾行气导滞，消肿止痛为主。如大黄、黄柏、芒硝、五倍子、苦参等。由于此类中药多味苦，患者难以口服，而中药熏洗无痛苦，价格便宜，且洗后患者感觉肛门局部舒适、轻松，较中药口服患者更易接受，具有广泛的临床意义。现又采用