护士核心考点全攻略-第四章第十一节-血气胸病人的护理

金英杰真免费医学首选金英杰教育（）护士核心考点全攻略第四章第十一节血气胸病人的护理一、气胸胸膜腔是不含空气的、密闭的潜在性腔隙。当气体进入胸膜腔造成积气状态时即为气胸。根据胸膜破坏情况和发生气胸后对胸膜腔内压力的影响分为闭合性、张力性和开放性三类。(一)临床表现１.闭合性气胸:大多数起病急骤，病人突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂，继之胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽。严重者不能平卧。２.开放性气胸:病人有明显的呼吸困难、发绀，甚至休克。胸壁伤口能听到空气出入胸膜腔的吹风音。３.张力性气胸:病人表现为严重或极度呼吸困难、发绀、大汗淋漓、意识障碍等。１患者，女，３４岁，胸外伤后呼吸困难，发绀，脉快，体检时见胸壁有一约３ｃｍ长开放性伤口，呼吸时伤口处出发嘶嘶声音，伤侧呼吸音消失，叩诊呈鼓音。首先考虑为Ａ.闭合性气胸Ｂ.开放性气胸Ｃ.张力性气胸Ｄ.损伤性气胸Ｅ.机化性血胸配套名师高清视频(二)辅助检查诊断气胸的重要方法为Ｘ线检查。气胸者胸部Ｘ线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气。(三)治疗原则促进患侧肺复张，消除病因，减少复发。具体措施有保守治疗、胸腔减压、经胸腔手术或开胸手术等。金英杰真免费医学首选金英杰教育（）(四)护理问题１.气体交换受损:与肺组织受压、胸廓活动受限及肺萎缩有关。２.急性疼痛:与组织损伤有关。３.潜在并发症:感染。(五)护理措施１.现场急救:急救时应将开放性气胸转变为闭合性气胸。如使用无菌敷料，紧急情况时也可利用手边任何物品将胸壁伤口紧密盖住，直到拿来无菌敷料为止，然后进行胸腔穿刺抽气减压。张力性气胸积气量多者，需应即协助医师行胸膜腔穿刺抽气或胸腔闭式引流。２.心理护理:提供安静舒适的环境，安抚患者，向患者解释治疗的过程和治疗计划，减轻患者的焦虑程度。３.病情观察:严重胸部损伤可引起呼吸和循环功能的严重紊乱，应严密观察生命体征及病情变化。注意休克症状、呼吸困难表现、感染症状及相关检查结果。取痰液标本及胸腔引流液进行细菌培养，遵医嘱给予抗生素抗感染治疗。４.保持呼吸道通畅:观察呼吸道有无异物堵塞，如有异物及时清除；鼓励并协助患者深呼吸、有效咳嗽和排痰，对咳痰无力的患者及时吸痰，评价吸痰效果，记录痰液的量和性质。保持室内空气湿润，定时雾化吸入，利于痰液排出。必要时给氧，采用其他辅助呼吸方式。患者病情平稳后，可采取半卧位，使膈肌下降，利于呼吸。５.疼痛的护理:剧烈疼痛的患者可遵医嘱给予止痛药，同时密切观察患者有无呼吸抑制的征象。因疼痛导致不敢咳嗽时，应指导病人及家属用双手按压患侧胸壁，以减轻伤口震动而产生的疼痛。６.补充血容量:做好补液的护理，保证静脉输液通畅，注意血压、脉博呼吸的变化，防止休克症状的发生。７.预防感染:抗生素的合理应用，在护理过程中应注意无菌操作及病情观察。８.饮食护理:应给予患者蔬菜及水果等含粗纤维的食物，防止便秘。金英杰真免费医学首选金英杰教育（）９.胸膜腔闭式引流的护理(１)胸膜腔闭式引流的目的:①使液体、血液和空气从胸膜腔排出；②重建胸膜腔正常的负压使肺复张，防止感染；③平衡压力，预防纵隔移位。(２)胸膜腔导管安放位置:引流目的以排气为主时，在锁骨中线第２肋间处；如以引流液体为主时，放置在腋中线或腋后线第６~７肋间处。脓胸引流应放置在脓腔最低位。(３)护理要点①保持管道的密闭和无菌:检查各部位完好、无破损且密闭，衔接部位牢固。如水封瓶被打破，应立即夹闭引流管，更换水封瓶。搬运患者时，先用两把止血钳双向夹闭胸膜腔引流管，搬运后先把引流瓶放于低于胸膜腔的位置，再松止血钳。更换引流瓶时，先双重夹住胸膜腔引流管，各项操作应遵守无菌原则，换瓶时拔出的接头要用无菌纱布包裹，水封瓶内需装无菌蒸馏水或生理盐水。②保持引流通畅:患者通常为半卧位，鼓励患者咳嗽、做深呼吸运动，使积液与积气排出，恢复胸膜腔负压，使肺充分扩张。密切观察引流管是否通畅，防止受压、扭曲、堵塞和滑脱。检查引流管是否通畅的方法是观察是否有气体排出和长管内水柱的波动。正常的水柱上下波动４~６ｃｍ。若波动停止，表明该系统有堵塞或肺已完全膨胀。如发现气胸或张力性气胸的早期症状，应怀疑引流管被血块堵塞，可挤压引流管便其通畅。③引流量的观察与记录:密切观察引流量和性质。引流量多且为血性时，应考虑进行性出血的可能，应立即通知医生，并准备剖胸手术。引流量过少，应查看引流管是否通畅。同时观察患者的呼吸和全身情况，有无发绀、缺氧和胸痛。④胸腔引流管的拔除及注意事项:ａ.若患者２４小时引流液少于５０ｍｌ，脓液小于１０ｍｌ，无气体溢出，无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，Ｘ线检查肺膨胀良好，可拔除引流管；ｂ.拔管前需夹闭引流管２４小时，若病情稳定方可拔管；ｃ.拔管时患者应取半卧位或坐在床沿，鼓励患者咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱患者深吸一口气后屏住再拔管；ｄ.拔管后，要观察患者有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。检查引流口覆盖情况，是否继续渗液。金英杰真免费医学首选金英杰教育（）２患者男，２８岁。突发胸痛２小时，以自发性气胸诊断入院。查体:Ｔ３６.８℃，Ｐ９０次/分，呼吸２２次/分；右侧胸部肋间隙增宽，语颤消失，叩诊鼓音。其肝浊音界的改变是Ａ.下移Ｂ.上移Ｃ.左移Ｄ.右移Ｅ.不变(六)健康教育指导患者及家属气胸发生时的症状，避免诱发气胸的因素，根据病人及家属的理解能力，使其能够说出气胸发生时的急救方法。气胸患者严禁乘坐飞机，肺完全复张后１周可允许乘坐飞机。二、血胸血液积聚在胸膜腔内，称为血胸，是胸部损伤严重并发症之一，可与气胸同时存在。胸部损伤中，约有７０％不同程度的血胸，胸内大出血是损伤早期死亡的一个重要原因。★气胸者胸部Ｘ线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气。★胸膜腔闭式引流时导管安放在锁骨中线第２肋间附近；如以引流液体为主时，放置在腋中线或腋后线第６~７肋间处。脓胸引流应放置在脓腔最低位。★引流时患者通常采取半卧位，并鼓励患者咳嗽、做深呼吸运动，使积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺充分扩张。