护士核心考点全攻略-第十二章---肌肉骨骼系统和结缔-组织疾病病人的护理-第二节

医学首选金英杰教育（）第十二章肌肉骨骼系统和结缔组织疾病病人的护理第二节骨和关节化脓性感染病人的护理一、化脓性骨髓炎１.病因(１)急性血源性骨髓炎多因溶血性金黄色葡萄球菌感染，其次为乙型溶血性链球菌。常见于儿童长骨的干骺端，经血液循环播散是主要的感染途径。(２)慢性骨髓炎多由急性骨髓炎迁延而来，少数由低毒病菌引起。病理特点是病灶区域内有死骨、骨性包壳、坏死肉芽、窦道、瘢痕形成，经久不愈，反复急性发作。逐渐演变为慢性血源性化脓性骨髓炎。１急性血源性骨髓炎最常见的致病菌是Ａ.肺炎链球菌Ｂ.绿脓杆菌Ｃ.大肠杆菌Ｄ.金黄色葡萄球菌Ｅ.乙型链球菌２.临床表现(１)急性血源性骨髓炎:起病急，寒战，高热达３９℃以上，全身中毒症状明显，患儿可烦躁惊厥，严重者发生休克和昏迷。形成骨膜下脓肿或进入软组织中时，局部出现红、肿、热、痛或有波动感。(２)慢性骨髓炎:患者多有贫血、消瘦及营养不良。静止期无明显改变，急性发作期，可有发热、患肢红肿疼痛、压痛明显，局部可见经久不愈的瘢痕和窦道。窦道的肉芽组织突出，流出臭味脓液等。３.辅助检查(１)实验室检查:急性血源性骨髓炎血ＷＢＣ及中性粒细胞明显增高；ＲＢＣ沉降率加快。急性骨髓炎最佳取血时间是寒战高热时，应用抗生素之前。(２)Ｘ线检查:急性骨髓炎早期无改变，晚期表现为层状骨膜反应和干骺端稀疏，可见死骨形成。(３)ＣＴ:可以发现骨膜下脓肿，ＭＲＩ有助于早期发现骨组织炎性反应。(４)核素骨显像:在发病４８小时内可发现感染灶核素浓缩，对早期诊断有一定价值。(５)急性骨髓炎局部分层穿刺检查:若抽出脓性混浊液可确诊急性骨髓炎。４.治疗原则(１)抗感染治疗:早期、联合、足量应用抗生素治疗，退热后３周内不能停药。(２)支持疗法:高热给予降温，保持水、电解质和酸碱平衡等。(３)营养支持:增加蛋白质和维生素摄入等，以维持机体正常功能。(４)局部制动:持续皮牵引或石膏固定，减轻疼痛、防止肢体挛缩和病理性骨折。(５)手术治疗:早期经全身抗生素４８~７２小时无效时，应尽早进行手术治疗。慢性骨髓炎以手术治疗为主，主要是清除死骨和肉芽组织，消灭无效腔和切除窦道。若窦医学首选金英杰教育（）道周围皮肤恶变则行截肢术。５.护理问题(１)疼痛:与急性感染和关节内压力增高有关。(２)体温增高:与急性感染有关。(３)躯体移动障碍:与疼痛和制动有关。(４)潜在并发症:肢体畸形、化脓性关节炎、脓毒血症或病理性骨折。６.护理措施(１)术前护理:卧床休息，多饮水，增加营养。抬高患肢利于淋巴和静脉回流，密切观察病情。全身应用抗生素，高热者给予降温护理，疼痛者给予止痛药物。(２)术后护理①闭式灌洗引流护理:输液瓶应高出床面60~70ｃｍ，引流瓶应低于患肢５０ｃｍ，以防引流液逆流。术后２４小时内快速连续滴入，逐渐减慢至５０~６０滴/分，直至引流液澄清。保持引流管通畅和负压状态，观察引流液的颜色、性质、注入和流出液量。②患肢护理:防止疼痛、挛缩、畸形和病理性骨折。患肢固定于功能位，但可进行肌肉等长收缩，未固定肢体应进行活动，以免肌肉萎缩和关节僵硬。７.健康教育(１)加强饮食营养，提高机体抵抗力。(２)骨髓炎易反复，出院后应注意自我观察，定期复诊。(３)告知病人每日进行等长收缩练习及关节被动活动或主动活动，避免患肢功能障碍。(４)病人使用辅助器材，如拐杖、助行器等，减轻患肢负担，防止发生病理性骨折。二、化脓性关节炎化脓性关节炎指发生在关节内的化脓性感染。多见于小儿，尤以营养不良居多，男性多于女性。成年人创伤后感染多见，好发于髋关节和膝关节。１.病因主要致病菌是金黄色葡萄球菌，远处病灶可经血行播散或直接蔓延至关节腔，是最多见的感染途径。根据其病变发展过程可分为浆液性渗出期、浆液纤维性渗出期和脓性渗出期三个阶段。２.临床表现起病急骤，寒战高热，体温在３９℃以上，严重感染出现谵妄、惊厥，甚直昏迷。局部表现为病变关节剧痛、红肿和功能障碍。３.体征(１)浅表关节病变者:可见关节红、肿、热、局部压痛明显，浮髌试验可为阳性。病人为缓解疼痛，关节多处于半屈曲位。(２)深部关节病变者:如髋关节因有皮下组织和周围肌覆盖，局部红、肿、热不明显，医学首选金英杰教育（）由于疼痛，关节常处于屈曲、外展、外旋位，病人为避免疼痛，常拒绝做相关关节的检查。２膝化脓性关节炎病人体检时最有可能出现的阳性体征是Ａ.浮髌试验阳性Ｂ.托马斯试验阳性Ｃ.直腿抬高试验阳性Ｄ.“４”字试验阳性Ｅ.拾物试验阳性４.辅助检查(１)实验室检查:血白细胞增高，红细胞沉降率加快，Ｃ－反应蛋白增加。关节腔穿刺抽脓，细菌培养可获得阳性结果。(２)Ｘ线检查:呈虫蚀样改变，严重者可出现关节畸形或骨性强直。(３)关节腔穿刺:病变早期抽出液呈浆液性，中期关节液浑浊，后期关节液呈黄白色脓性；镜下可见大量脓细胞，细菌培养可明确致病菌。５.治疗原则(１)非手术治疗:①加强全身支持治疗，适量输血或血制品以提高全身抵抗力，改善营养状况，摄入高蛋白、富含维生素的饮食；②关节腔内注射抗生素:关节穿刺，抽出积液后注入抗生素，每日１次，直至关节积液消失，体温恢复正常；③关节腔灌洗:适用于表浅的大关节，选择两个穿刺点，分别置入滴注管和引流管进行灌洗，每日经滴注管滴入含抗生素的溶液２０００~３０００ｍｌ，直至引流液清澈、细菌培养阴性为止；④关节功能位，以减轻疼痛，促进炎症消散和预防关节畸形。(２)手术治疗:①关节切开引流术，术后置管灌洗，适用于较深大的关节化脓者；②关节矫形术:适用于关节破坏严重、功能明显受损的患者。６.护理问题(１)疼痛:与炎症刺激和关节内压力增高有关。(２)体温增高:与炎症反应有关。(３)有废用综合征的危险:与肢体活动受限有关。(４)皮肤完整性受损:与破溃、关节穿刺、引流、灌洗、手术有关。(５)潜在并发症:关节粘连、骨性强直。７.护理措施(１)注意休息与营养。(２)体温高时给予物理或药物降温。(３)控制感染。(４)患肢制动，保持功能位。(５)关节穿刺或灌洗的护理:关节穿刺每日１次，抽出积液后注入抗生素，关节腔灌洗每日经滴注管滴入抗生素溶液２０００~３０００ｍｌ，直至引流液清澈，细菌培养阴性。医学首选金英杰教育（）(６)术后患肢制动，保持引流管通畅，观察并记录引流液的量和性状。８.健康教育(１)适当休息，抬高患肢，保持患肢于功能位，预防关节发生畸形。(２)作患肢骨骼肌的等长收缩和舒张运动，待炎症消退后，关节未明显破坏者可进行关节伸屈功能锻炼。