2018临床执业医师综合知识点(三)

【考题举例1】简要病史：患者男性，20岁，3天来发热伴咽痛。本例患者最可能是急性化脓性扁桃体炎引起发热。病史采集内容如下：(一)现病史1．根据主诉及相关鉴别询问(1)试表体温多少度，是否持续发热，有无寒战。(2)咽痛性质及与吞咽的关系。(3)发病诱因。(4)有无打喷嚏、鼻塞、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶。(5)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化，以了解患者全身一般情况。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查。(2)服用过何种药物，效果如何。(二)相关病史1．药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳、鼻、喉科疾病史。三、咳嗽与咳痰(一)概述咳嗽是一种突然的、暴发式的呼气运动，有助于清除呼吸道内的分泌物或异物，其本质是一种保护性反射。咳嗽分为干咳和有痰的咳嗽，又称湿性咳嗽。咳痰是借助气管支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽时的用力呼气等将呼吸道内的痰液排出的过程。(二)常见病因1．呼吸系统感染急性上呼吸道感染、急性气管支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎。2．非感染性呼吸系统疾病支气管哮喘、COPD、感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征、嗜酸性粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽、支气管肺癌；肺血管疾病(如肺栓塞等)、间质性肺病；气胸、胸膜肿瘤。3．其他肺水肿(心力衰竭、肾衰竭)、结缔组织病、胃食管反流等；药物所致咳嗽(ACEI类、β受体阻滞剂)；心因性咳嗽(焦虑等)。(三)临床特点1．呼吸系统疾病咳嗽是呼吸系统疾病患者就诊时最常见的主诉。(1)干咳：干咳常常是急性上、下呼吸道感染最开始的表现。病变部位有时可以通过伴随症状确定，如急性支气管炎常常有胸骨后的“烧灼感”；急性咽炎则常常伴有声音嘶哑和咽痛。干咳还见于支原体肺炎、病毒性肺炎等，感染主要累及肺间质，分泌物不多。胸膜病变如胸膜炎、气胸等亦可引起干咳。吸入刺激性烟雾或异物可引起持续性干咳。临床上长期持续干咳的常见原因常常为非感染性呼吸道疾病：如咳嗽变异型哮喘、支气管内肿物或肺淤血等疾病。还有慢性鼻炎、鼻窦炎等引起的上气道咳嗽综合征；血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的副作用和胃食管反流等。少见的原因包括气管或支气管外的压迫，特别是纵隔肿物或主动脉瘤；种类众多的肺间质病变，如特发性间质性肺炎的各种类型、过敏性肺炎、结缔组织病所致间质性肺病等，常常表现为持续性干咳伴进行性加重的呼吸困难。(2)咳痰：脓性痰是气管支气管树和肺部感染的可靠标志。急性感染伴咳痰时，痰液的性状常常对诊断有提示作用。如，铁锈色痰曾是肺炎球菌肺炎的常见表现，但是在抗生素广泛使用后已很少见；砖红色胶冻样痰可见于肺炎克雷白杆菌肺炎；带有臭味的脓性痰常常见于厌氧菌感染，如肺脓肿。慢性咳嗽、咳痰最常见的原因是慢性支气管炎。缓解期痰液外观为白色黏液样，合并急性感染后痰液常常变为黄绿色或脓性。剧烈咳嗽时可出现痰中带血。持续咳脓性痰见于支气管扩张继发感染及其他肺化脓性病变。支气管扩张、肺脓肿的痰液往往较多，留置后可出现分层，上层为泡沫，中层为半透明的黏液，下层为坏死性物质。任何原因所致的长期支气管刺激都可以产生黏液样痰，因此对诊断帮助不大，但如果痰液转为脓性或颜色发生改变，则提示继发了细菌感染。大量白色泡沫样痰是细支气管肺泡癌一种少见但具有特征性的临床表现。2．心血管系统疾病：咳嗽是急慢性充血性心力衰竭的临床表现之一。大量粉红色泡沫样痰见于急性左心衰竭。慢性充血性心力衰竭患者常常于夜间咳嗽加重。轻度咳嗽对患者的日常生活影响不大，但剧烈的咳嗽则会对患者的日常生活和睡眠造成严重影响。剧烈而持久的咳嗽可能会造成患者胸壁软组织的损伤，严重者甚至会发生肋骨骨折，出现剧烈的胸痛。剧烈的咳嗽会引起胸内压显著增加，偶然可以因为血液回流受阻而引起咳嗽性晕厥，主要见于男性患者，在阵咳后数秒钟出现，咳嗽停止后可恢复。【考题举例1】简要病史：男性，65岁，间断咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难2天。吸烟史40年。本例患者最可能是慢性支气管炎急性加重引起的咳嗽、咳痰和呼吸困难。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。(一)现病史1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：有无受凉、疲劳等。(2)2天来咳嗽、咳痰情况，痰的性状。呼吸困难的程度，加重和缓解的因素(体位、药物、劳力等)。(3)有无咯血、胸痛，有无发热，有无下肢水肿，有无意识障碍。(4)15年来咳嗽、咳痰的情况，有无季节性，加重和缓解的诱因。有无呼吸困难。(5)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如胸片、肺功能等。(2)治疗情况：有无使用抗生素、糖皮质激素、支气管舒张剂等，疗效如何?(二)相关病史1．有无药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：既往其他慢性呼吸系统疾病史，如肺结核、支气管扩张等。有无高血压、心脏病史。吸烟的具体情况(时间、量)。职业史。【考题举例2】简要病史：男性，67岁，间断咳嗽、咳痰10余年，刺激性咳嗽2周。吸烟史40余年。本例患者可能是肺癌引起的咳嗽.要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。(一)现病史1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：有无受凉、疲劳等，有无误吸。(2)2周来咳嗽的特征，和以往咳嗽性质的差异。咳嗽的昼夜变化特点。有无咳痰。(3)有无咯血、胸痛、呼吸困难，有无发热，有无下肢水肿。(4)10余年来咳嗽、咳痰的情况，有无季节性，加重和缓解的诱因。有无呼吸困难。(5)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如胸片、肺功能等。(2)治疗情况：有无使用抗生素、支气管舒张剂等，疗效如何?(二)相关病史1．药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：既往其他慢性呼吸系统疾病史，如肺结核、支气管扩张等。有无高血压、心脏病史。吸烟的具体情况(时间、量)。职业史。四、咯血（一）概述咯血（hemoptysis）是指喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出。咯血大多数为呼吸和循环系统疾病所致。24小时咯血量在10Oml以内为小量咯血，100～500ml为中等量咯血，500ml以上（或一次咯血超过300ml）为大咯血。病变的严重程度与咯血量并不完全一致。鼻腔、口腔、咽部以及消化道出血（呕血）都可能被误诊为咯血，因此首先要确定是否是咯血。呕血和咯血的鉴别要点在于，咯血往往伴有咳嗽等呼吸道症状，咯出的血多为鲜红色，可以混有痰液或泡沫，常常有喉部发痒的感觉；呕血往往有恶心感，出血外观常常为暗红色或咖啡色，可以混有食物，易凝成块状。大多数咯血来自于支气管循环。咯血的主要机制有：炎症或肿瘤破坏支气管黏膜或病灶处的毛细血管，使得黏膜下的血管破裂或毛细血管通透性增加，一般咯血量较小，如支气管炎；病变侵蚀小血管引起血管破溃常常出现中等量咯血；病变引起小动脉、小动静脉瘘或曲张的黏膜下静脉破裂，往往表现为大咯血，如支气管扩张或空洞性肺结核；广泛的毛细血管炎症所造成血管破坏和通透性增加，可以引起弥漫性肺泡出血，表现为程度不同的咯血，严重时可以发生大咯血和呼吸衰竭。左心房压力急剧升高可以造成肺毛细血管静水压显著升高，引起严重的肺泡出血，如急性左心衰竭。小量到中等量咯血多可自行终止。体质虚弱的患者在大咯血时容易发生窒息，应保持侧卧位。（二）常见病因1.呼吸系统疾病急性或慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、急慢性肺脓肿、肺结核、肺栓塞、肺癌、累及肺脏的血管炎（原发性系统性血管炎、白塞病、SLE）、Goodpasture综合征、肺血管畸形、支气管结石、子宫内膜异位症等。2.心血管系统疾病左心衰竭、二尖瓣狭窄、肺动脉高压、先天性心脏病等。来源：金樟教育集团医考事业部