2018临床医师实践技能知识考点(八十四)

男性，55岁，右上腹持续性疼痛伴呕吐5天。患者5天前晚饭后突感右上腹疼痛，为持续性绞痛，向右肩部放射，伴恶心、呕吐胃内容物及2次，曾用阿托品治疗，腹痛无缓解。查体：体温：37．4℃，脉搏：91次／分，血压125／76mmHg，痛苦面容，巩膜无黄染，心肺听诊无异常。腹部平坦，右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。肠鸣音正常。神经系统查体未见异常。辅助检查：血常规示WBC13．9×109／L，RBC4．38×1012／L，Hb118g／L。腹部B超示胆囊内有多个强回声光团，并有声影，胆囊壁增厚。解析：（一）诊断及诊断依据：诊断：急性胆囊炎胆囊结石。诊断依据：1.中年男性，急性起病，主要表现进食后右上腹持续性疼痛，进行性加重，阿托品治疗无效。2．查体示右上腹腹膜炎及明确腹膜刺激征。3.血常规示白细胞计数升高。4.腹部超声显示胆囊内有多个强回声光团，并有声影，胆囊壁增厚。（二）鉴别诊断1.急性胰腺炎可出现进食后急性腹痛的症状，但本病例中腹部B超结果不支持急性胰腺炎诊断。2.消化性溃疡穿孔：可突然出现急性腹痛及腹膜炎体征，可行立位腹平片鉴别。3.其他急腹症：可出现急性腹痛伴恶心、呕吐的症状，如急性阑尾炎、肠梗阻等，可行腹部CT或立位腹平片等检查鉴别。（三）进一步检查1.血生化、心肌酶、血尿淀粉酶等了解病情及胰腺情况。2.心电图、立位腹平片、胰腺超声或CT等进一步明确病情。（四）治疗原则1.禁食、补液，纠正电解质紊乱，应用抗生素抗炎治疗。2.急诊行胆囊切除术。3.若病情稳定，可择期手术。胆道感染胆道感染是指胆道内有细菌感染，可单独存在，但多与胆石病同时并存。感染的胆道易于形成结石，胆石如阻塞胆总管则有80-90%合并感染，感染常见细菌为大肠杆菌、绿脓杆菌、厌氧菌等。一、临床表现腹痛、寒战高热及黄疸是胆总管结石梗阻、感染而致急性胆管炎的典型三联症状，如出现神昏谵语、血压下降等中毒性休克与中枢神经系统抑制征象时，称为急性梗阻性化脓性胆管炎(重症胆管炎)。急性结石性胆囊炎主要表现为右上腹剧烈绞痛，持续性伴阵发性加剧，可向右肩背部放射，油腻饮食常为胆绞痛诱发因素，体温常在38℃以上，右上腹有压痛、反跳痛，有时可在肋缘下扪及肿大之胆囊。慢性胆囊炎主要表现为上腹部饱胀、嗳气和厌食油腻等消化不良症状，类似“胃痛”，有时可感到右肩胛下、右季肋处隐痛，右上腹部可能有轻度压痛和不适，无典型的临床症状，病史可长达数年至十余年。较大的胆囊结石主要表现为右上腹闷胀不适，或呈慢性胆囊炎症状；较小的胆囊结石可使在油腻饮食或夜间平卧后结石移动阻塞胆囊颈部引起胆绞痛及继发急性胆囊炎；结石如长期阻塞胆囊颈管不发生感染，则形成胆囊积水。二、检查1.影像学检查：B超检查，可显示胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边”征，以及胆囊内结石光团，其对急性胆囊炎诊断的诊断准确率为65％～90％。2.一般检查：白细胞计数升高，多20×109/L，中性粒细胞升高，胞浆内可出现中毒颗粒。血小板计数降低，最低可达（10～20）×109/L，表示预后严重；凝血酶原时间延长，肝功能有不同程度受损。肾功能受损、低氧血症、失水、酸中毒、电解质紊乱也较常见，必要时可行CT检查。三、治疗1.急性结石性胆囊炎的治疗：手术治疗，可行胆囊切除术和胆囊造口术。手术适应症：急诊手术适用于：①发病在48～72小时内者；②经非手术治疗无效且病情恶化者；③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。2.慢性结石性胆囊炎的治疗：（1）联合使用足量有效的广谱抗生素。（2）纠正水、电解质紊乱。（3）恢复血容量。（4）对症治疗。【必备例题】男性，65岁，阵发性右上腹痛2天。患者2天前进食油腻食物后即出现右上腹部疼痛，且阵发性加剧，疼痛向右肩背部放射，伴发热、恶心、呕吐胃内容物数次。无呕血、黑便等。发病以来，二便正常。既往体健，无食物、药物过敏史。家族史阴性。查体：T38．9℃，P112次／分，R24次／分，BP138／66mmHg，意识清晰，急性面容，结膜无苍白，巩膜无黄染。心肺未见异常，腹稍胀，未见胃肠型和蠕动波。右上腹轻度压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征(+)，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。神经系统未见异常。辅助检查：血常规示：WBC13.5×109／L，Hb131g／L。腹部B超示：胆囊增大，壁增厚，腔内可见多个强回声光团伴声影。肝、胰、脾、肾未见异常。解析：（一）诊断及诊断依据诊断：急性胆囊炎，胆囊结石，局限性腹膜炎。诊断依据：1.老年男性，进食油腻饮食后急性起病。2.主要表现右上腹部疼痛，阵发性加剧，向右肩部放射的症状。3.查体示右上腹部轻度压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征(+)。4.腹部B超示：胆囊增大，壁增厚，腔内可见多个强回声光团伴声影。（二）鉴别诊断1.胆管结石、胆管炎：可出现腹痛，但症状较重，常合并黄疸、高热等症状，可复查B超进一步明确病情。2.急性胰腺炎：可出现腹痛并阵发性加剧，可行血尿淀粉酶及腹部CT等检查鉴别。3.消化性溃疡：可出现腹痛，但常表现为规律性空腹痛或餐后同，为慢性起病，可予以鉴别。（三）进一步检查1.血生化及血尿淀粉酶检查。重复，主要了解，原B超报告中未提及。2.复查肝胆胰部位B超，了解胆总管情况。3.必要时行腹部CT，对肝胆胰可观察得更清楚。（四）治疗原则1.禁食、胃肠减压，抗炎、对症支持治疗，缓解后行择期手术治疗。2.必要时急诊开腹探查，行胆囊切除术。急性胰腺炎急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称轻症急性胰腺炎（MAP），少数患者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎（SAP）。一、症状腹痛（为本病的主要表现和首发症状）；恶心、呕吐和腹胀；发热；低血压和休克；水、电解质、酸碱平衡和代谢紊乱。二、体征MAP腹部体征较轻，仅有上腹轻压痛。SAP有腹部压痛、肌紧张，可有明显的腹胀、肠鸣音减弱或消失。腹膜炎时出现全腹压痛、反跳痛，胰腺与胰周大片坏死时出现移动性浊音。并发假性囊肿或脓肿时，上腹可扪及肿块。可见两侧胁腹皮肤呈灰蓝色称为GreyTurner征，而脐周皮肤青紫称Cullen征，提示预后差。常见脉搏＞100次/min，血压下降，呼吸困难等。可因胰头肿大压迫胆总管造成暂时性梗阻性黄疸。三、并发症假性囊肿、胰腺脓肿、胰腺坏死感染，ARDS，急性肾衰竭，心律失常和心功能衰竭，消化道出血，凝血异常，中枢神经系统异常，高血糖，水、电解质和酸碱平衡紊乱等四、辅助检查（1）白细胞计数：白细胞增加，中性粒细胞核左移（2）血、尿淀粉酶（3）血清脂肪酶（4）CRP（C反应蛋白）（5）血生化检查：胰腺相关蛋白（PAP）、胰腺特异蛋白（PSP）和尿胰蛋白酶原活性肽（TAP）可升高。CRP、IL6对胰腺炎的病情判断有帮助。（6）影像学检查①腹部平片：哨兵攀征，结肠切割征，麻痹性肠梗阻，胰腺区见液气平面提示脓肿②胸片：可发现胸腔积液，肺不张，心衰等。③超声检查：可发现胰腺肿大，弥漫性胰腺低回声，胰腺钙化，胰管扩张，胆石症，腹腔积液，假性囊肿等。④CT：可见胰腺增大，边缘不规则，胰腺内低密度区、胰周脂肪炎症改变，胰内及胰周来源：金樟教育集团医考事业部