2018临床执业医师综合知识点(一百四十八)

注意事项（1）严格掌握适应证（2）抽液量第一次不宜超过200ml。（1）如抽出鲜血，立即停止抽吸。六、心包穿刺术的禁忌证1.无心脏压塞或生命体征平稳的少量、包裹性或心脏后部心包积液。2.无法纠正的血凝异常、正在接受抗凝治疗。3.需要紧急手术治疗的胸部创伤、心脏破裂或主动脉夹层引起的心包积液。需要注意的是，心包穿刺是抢救病人生命的重要措施，在患者生命体征不稳定需紧急处理时，不存在绝对禁忌证。第十一节休克一、定义1.机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程。2.核心——组织和细胞缺氧二、发病机制1.微循环变化（1）微循环收缩期：前括约肌收缩——“只出不进”（2）微循环扩张期：广泛扩张——“只进不出”（3）微循环衰竭期：血液高凝——DIC2.代谢改变（1）无氧代谢引起代谢性酸中毒（2）能量代谢障碍3.炎症介质释放与缺血再灌注损伤三、临床表现四、诊断及监测1.诊断——血压：收缩压＜90mmHg，脉压＜20mmHg2.监测（1）精神状态（2）皮温和色泽：反映体表灌注情况（3）脉率：休克指数=脉率/收缩压（0.5无休克，1.0～1.5有休克，＞2.0严重休克）（4）尿量：反映肾血液灌注情况。（5）CVP：最常用，正常值5～10cmH2O＜5——血容量不足＞15——心功能不全，肺循环阻力增高＞20——充血性心力衰竭（6）PCWP：正常6～15mmHg增高提示肺循环阻力增加降低提示血容量不足（7）动脉血乳酸盐测定：反映组织灌注情况1～1.5mmol/L。升高提示预后不良五、治疗1.急救措施：止血、维持呼吸道通畅、建立静脉通路、吸氧、保温。2.补充血容量——关键3.积极处理原发病4.纠正酸碱平衡失调5.血管活性药物第十二节周围血管疾病分类1.周围动脉闭塞病2.血管炎3.血管痉挛4.静脉血栓5.静脉功能不全6.淋巴系统疾病动脉粥样硬化性外周血管疾病一、危险因素——三高的老年男性烟民二、临床表现1.间歇性跛行2.静息痛3.远端动脉搏动减弱三、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.根据临床典型间歇性跛行、肢体动脉搏动不对称、减弱或消失等不难诊断。2.辅助检查（1）踝肱指数测定（ABI）：临床上最简单和常用的检查方法，正常值≥1，＜0.9为异常，＜0.5为严重狭窄。（2）节段性血压测量：如发现节段间有压力阶差则提示其间有动脉狭窄存在。（3）4.多普勒血流速度曲线分析及多普勒超声显像：随动脉狭窄程度加重，血流速度曲线趋于平坦，结合超声显像则结果更可靠。（4）磁共振血管造影和CT血管造影：具有确诊价值。（5）动脉造影：可直观显示血管病变及侧支循环状态。（二）鉴别诊断主要与多发性大动脉炎累及腹主动脉-髂动脉者及血栓栓塞性脉管炎相鉴别。四、治疗——经皮腔内血管成形术血栓闭塞性脉管炎一、病因1.高血压，高血脂症，吸烟，糖尿病2.肥胖和高密度脂蛋白低是高危因素。二、病理1.通常始于中小动脉，然后累及静脉，由远端向近端进展。下肢多见。2.病变呈节段性分布，两段之间血管相对正常。3.活动期为血管全层非化脓性炎症，有内皮细胞和成纤维细胞增生，淋巴细胞浸润，中性粒细胞浸润较少，偶见巨细胞，管腔被血栓堵塞。4.后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成。动脉周围广泛纤维组织形成，常包埋静脉和神经。5虽有侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，因而神经、肌和骨骼等均可出现缺血性改变。受累静脉的病理变化与动脉大体相同。三、临床表现和分期1.临床表现患肢怕冷、麻痹、皮肤苍白、发绀、患肢疼痛、间歇性跛行、远端动脉搏动减弱或消失2.临床分期Ⅰ期：患肢麻木、发凉、足背动脉搏动减弱Ⅱ期：间歇性跛行Ⅲ期：静息痛Ⅳ期：发黑坏死四、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.根据典型临床表现及相关病史不难诊断2.辅助检查（1）一般检查①跛行距离和跛行时间；②皮肤温度测定。双侧肢体对应部位皮肤温度相差2℃以上，提示皮温降低侧有动脉血流减少；③患肢远侧动脉搏动减弱或不能扪及来源：金樟教育集团医考事业部