2018临床医师实践技能知识考点(六十一)

(2)胸部X线检查：可见大片状渗出影或实变影，呈叶或段分布。部分可有胸腔积液。三、诊断(一)社区获得性肺炎的诊断依据1．新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；2．发热；3．肺实变体征和(或)湿性啰音；4．WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；5．胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一项加上5项，并除外肺结核、肺肿瘤、肺水肿、肺栓塞、非感染性肺间质疾病后可建立临床诊断。(二)医院获得性肺炎的诊断依据和社区获得性肺炎基本相同，前提是在入院48小时后(入院时不处于疾病的潜伏期)发生的肺炎。四、进一步检查1．病原学检查：痰、血、胸腔积液的培养和药敏，血清学检查。痰找抗酸杆菌。2．必要时胸部CT检查(通常为初始治疗失败后进行)。3．严重感染时应做：血气分析、血电解质、肝肾功能等检查。4．有胸腔积液患者需要穿刺抽液了解胸水常规、生化等，明确其性质。5．必要时行支气管镜、病理等检查。五、治疗原则1．休息、对症治疗(退热、止咳、祛痰、吸氧等)。2．抗感染治疗，经验性选用抗生素，根据病原学检查结果调整。3．重症感染者需要根据具体情况处理：包括抗休克、机械通气等。六、肺炎重点内容速记表6-1。表6-1各类肺炎的鉴别点分类鉴别点肺炎球菌肺炎常有受凉、淋雨、醉酒或上呼吸道感染病史。起病急骤，有畏寒、寒战、高热，可呈稽留热。呼吸系统症状有咳嗽、咳黏液脓性痰，可有痰中带血，典型者咳铁锈色痰。葡萄球菌肺炎发病前常有呼吸道感染史，或皮肤外伤与化脓性感染灶。年老体弱患者住院期间易发生医院内获得性葡萄球菌肺炎。全身毒血症状严重，咳大量黄色黏稠脓痰或脓血痰，肺部湿啰音或肺实变体征。克雷伯杆菌肺炎典型病例咳出由血液和粘液混合的砖红色胶冻状痰，为本病的重要特征。胸部X线检查显示肺叶或小叶实变，因炎性渗出液粘稠而重，致使叶间隙呈弧形下坠。肺炎支原体肺炎低热、咽痛、阵发性干咳，而肺部体征不明显。痰和咽拭子培养分离到肺炎支原体可获确诊。此外，起病2周后约2／3病人冷凝集试验阳性。血清支原体IgM抗体测定亦有助于诊断。【必备例题】男性，32岁，发热伴咳嗽、咳痰6天。6天前患者淋雨后出现高热，体温39．9℃，伴寒战。伴咳嗽、咳少量脓痰，无胸痛、呼吸困难、痰中带血等不适。自服感冒药及阿莫西林等药物治疗，症状无明显好转。不呢次发病以来食欲及睡眠欠佳，二便正常。既往体健，无食物及药物过敏史。否认吸烟史，家族史无特殊。体格检查：T38．8℃，P95次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。急性病容，神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大。无皮疹和出血点，巩膜无黄染，咽无充血。左上肺触觉语颤明显增强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音。心界正常范围大小，心率95次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，肝脾未触及，病理反射阴性。辅助检查：Hb131g/L，WBC16．6×109/L，N92%，L6%，PLT290×109/L；尿常规(-)；便常规(-)。解析：(一)诊断及诊断依据诊断：左上叶肺炎。诊断依据：1．青年男性，急性起病，淋雨受凉后出现高热、咳嗽、咳痰。2．急性病容，左上肺体检触觉语颤明显增强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音，为肺实变体征。3．血常规示血WBC及中性粒细胞比例增高。(二)鉴别诊断1．肺炎不同类型之间的鉴别：包括肺炎球菌、非典型病原(支原体、衣原体、军团菌)、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等致病菌所致肺炎，需结合胸片及痰或血的病原学检查来鉴别。2．于酪性肺炎：早期常有明显的结核中毒症状，痰找结核杆菌阳性率高。3．急性肺脓肿：该患者无大量脓臭痰，可结合胸片检查鉴别，急性肺脓肿患者常伴肺内空洞及液体平面。(三)进一步检查1.胸部X线片，必要时可行胸部CT检查。2．痰涂片、痰培养、痰找抗酸杆菌，必要时可行血细菌培养及药敏试验。3.完善血生化及心电图等检查评估患者全身一般状况。(四)治疗原则1．休息、适度加强营养。2．对症支持及抗感染治疗：吸氧、祛痰及应用抗生素治疗，并根据病原检查或治疗效果调整抗感染治疗方案。3.必要时应用机械通气治疗。肺结核结核病是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病，临床上以肺结核最常见。一、传染源与传播途径痰结核杆菌阳性尤其是痰涂片结核杆菌阳性的肺结核病人是最重要的传染源。（1）经呼吸道传染是最主要的传播途径。（2）进食患结核病奶牛的牛奶或奶制品，结核杆菌可寄居于宿主肠壁或扁桃体内形成原发感染而分别导致肠系膜淋巴结增大、颈淋巴结增大。（3）通过皮肤损伤或切口直接接种的传播途径极少见，仅发生于直接接触结核杆菌等特殊工种的工作人员。（4）偶有通过胎盘而发生胎内感染的报告。二、临床分类原发性肺结核原发病灶中的结核分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称为原发综合征或原发肺结核。结核分枝杆菌首次侵入人体开始繁殖时，人体细胞介导的免疫系统对其产生特异性免疫，使原发病灶炎症迅速吸收或留下少量钙化灶，播散到全身的结核分枝杆菌大部分被消灭，但仍有少量处于休眠期，成为潜伏病灶，在机体免疫功能下降时，可重新发病。病变多位于上叶底部、中叶或下叶上部。X线：肺部原发灶、淋巴管炎、肺门淋巴结肿大构成哑铃样影像。2.血行播散性肺结核儿童多来源于原发肺结核；成人则多为肺及肺外结核。急性粟粒性肺结核是结核菌一次大量经血播散致肺，起病急，有全身毒血症状。X线：满布粟粒状阴影，大小及密度均大体相等。亚急性或慢性血行播散性肺结核是机体免疫力较高，少量结核菌分批入血播散致肺，发病缓，常无明显毒血症状。3.浸润性肺结核：为成人继发常见类型，内源性感染。病灶多在锁骨上下。X线：片状、絮状阴影，边缘模糊，干酪性病灶、纤维硬结病灶和空洞，播散病灶。4.干酪性肺炎：大片干酪样坏死灶，呈急性进展，毒血症显著。严重毒性症状干酪样坏死灶部分消散后，周围纤维包膜，形成结核球。5.慢性纤维空洞型肺结核：又称开放性肺结核。各型肺结核未及时发现或治疗不当，长期不愈，壁增厚，出现广泛纤维化。是结核病重要的社会传染源，传染性最强。X线：一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚，肺门牵拉向上，肺纹呈垂柳状纵隔牵向病侧。三、临床表现1．病史多起病隐匿，病程迁延，主要症状为咳嗽，可有咳痰，有时有咯血。可有低热、盗汗、乏力、食欲下降、体重减轻等结核中毒症状。部分患者可急性起病。呼吸道症状经抗炎治疗常常无效或效果不显著。可有肺结核接触史。糖尿病、糖皮质激素或免疫抑制剂的应用为危险因素。2．体征对肺结核的诊断意义有限。肺部体征常常出现于上肺，叩诊可呈浊音，可闻及支气管肺泡呼吸音或湿性啰音，胸膜炎时可闻及胸膜摩擦音或出现胸腔积液体征。部分患者可无肺部体征。四、实验室和x线检查1.影像学：X线可发现早期轻微结核病变。纤维钙化的硬结病灶：密度较高、边缘清晰的斑点、条索或结节。浸润型病灶：密度较淡，边缘模糊的云雾状阴影。干酪样病灶：密度较高、浓淡不一，有环形边界透光区的空洞。CT更易发现隐蔽病变，更早显示微小粟粒结节。2.结核菌素试验：广泛用于检出结核菌，而非检出结核病。但阳性结果不能区分自然感染或卡介苗接种。皮内注射0．1ml待48～72小时观察结果，测量硬结横径＋纵径／2=硬结平均直径≧5mm为阳性反应。测量硬结而不是红晕。应用免疫抑制药、营养不良、麻疹、百日咳，结素反应可暂时消失。严重结核病及危重患者对结素无反应。淋巴细胞免疫系统缺陷及年老体弱者亦为阴性。3.痰结核菌检查是确诊肺结核，考核肺结核疗效，确定肺结核患者是否为传染源及病灶活动性的主要依据。五、诊断与鉴别诊断1.诊断（1）X线检查是早期发现肺结核主要方法、确定肺结核临床类型主要根据、考核肺结核疗效及病灶活动性的重要依据。来源：金樟教育集团医考事业部