2018临床医师实践技能知识考点(二十八)

【名师提示】吸氧方法有多种，包括单侧鼻导管法、双侧鼻导管法、鼻塞法、漏斗法、面鼻法、氧气帐法、氧气枕法等。面鼻法吸氧时氧流量为6～8L／min。低流量吸氧术适用于慢性阻塞性肺部疾病患者。高流量吸氧术适用于一氧化碳中毒，心源性休克患者。吸氧过程中，需要调节氧流量时，应当先将患者鼻导管取下，调节好氧流量后，再与患来源：金樟教育集团医考事业部者连接。停止吸氧时，先取下鼻导管，再关流量表。氧气筒内氧气压力低于每平方cm5公斤时，不可再用于患者吸氧。十一、吸痰术(一)适应证吸痰术适用于危重、老年、昏迷及麻醉后患者因咳嗽无力、咳嗽反射迟钝或会厌功能不全，不能自行清除呼吸道分泌物或误吸呕吐物而出现呼吸困难时，在患者窒息的紧急情况下，如溺水、吸入羊水等，更应立即采用吸痰术。(二）操作步骤1.治疗盘内准备：治疗碗而且内盛无菌生理盐水、型号适宜的一次性吸痰管数根、棉签、纱布、治疗巾、电动吸引器或中心吸引器、弯盘、手电筒、必要时备压舌板、开口器、舌钳、电插盘等。2．操作者洗手，将应用物品携至床旁，核对患者，向患者解释操作目的，戴口罩，戴手套。3．协助患者取舒适卧位。检查患者口鼻腔，如有活动性义齿应取下。将患者将头偏向一侧，铺治疗巾。4．接通电源，检查吸引器性能，调节负压(一般成人40．0～53．3kPa，儿童40．0kPa)。连接吸痰管，试吸少量生理盐水检查是否通畅并湿润导管。一手反折吸痰管末端，另一手持吸痰管前端，插入患者口咽部，然后放松导管末端，吸净口腔及咽喉部分泌物。5．再换管，在患者吸气时插入气管深部，左右旋转，向上提拉，吸尽气管内痰液。每次抽吸时间15秒，一次未吸尽，隔3～5min再吸。6．在吸痰过程中，要随时观察患者生命体征的改变，注意吸出物的性状、量、颜色等，吸痰完毕，抽吸生理盐水冲洗管道，关吸引器开关。摘手套。拭净患者脸部分泌物，取下治疗巾，协助患者取舒适卧位，询问患者感受。整理床单元。【名师提示】1.昏迷患者可用压舌板或开口器先将口启开，再行吸引。2.负压吸引器压力一般规定为：成人40～53.3千帕，儿童40千帕。3.每次吸痰抽吸时间应15秒，一次未吸尽，隔3～5min后再吸。4.吸痰过程中，操作者要随时观察患者生命体征的改变，注意吸出物的性状、量、颜色等。5.贮液瓶内液体不得超过2/3满度，以防损坏机器。十二、胃管置入术（一）适应证1.腹部手术术前准备。①急性胃扩张。②上消化道穿孔或胃肠道有梗阻。③急腹症有明显胀气者或较大的腹部手术前等。2．进食①昏迷患者或不能经口进食者，如口腔疾患、口腔和咽喉手术后的患者。②不能张口的患者，如破伤风患者。③早产儿和病情危重的患者以及拒绝进食的患者。(二)禁忌证1．鼻咽部有癌肿或急性炎症的患者。2．食管静脉曲张、上消化道出血、心力衰竭和重度高血压患者。3.吞食腐蚀性药物的患者。(三)操作步骤1.物品准备治疗盘内准备：治疗碗且内盛温开水、一次性胃管、手套、棉签、纱布、治疗巾、20ml注射器、石蜡油棉球、弯盘、手电筒、别针，必要时备压舌板、听诊器等。2．操作者洗手，备齐用物，携至患者床旁，核对患者，向患者及其家属解释操作目的及配合方法，戴口罩，戴手套。3．协助患者取半坐卧位，铺治疗巾，置弯盘于口角，检查患者鼻腔，清洁鼻孔。取出胃管，测量胃管插入长度，成人插入长度为45～55cm，测量方法有以下两种：一是从前额发际至胸骨剑突的距离；二是由鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离。4．用石蜡油棉球滑润胃管前端。沿选定的鼻孔插入胃管，先稍向上而后平行再向后下缓慢轻轻地插入，插入14～16cm(咽喉部)时，嘱患者做吞咽动作，当患者吞咽时顺势将胃管向前推进，直至预定长度。初步固定胃管，检查胃管是否盘曲在口中。5．确定胃管位置，通常有三种方法：一是抽取胃液法，这是确定胃管是否在胃内最可靠的方法；二是听气过水声法，即将听诊器置患者胃区，快速经胃管向胃内注入10ml的空气，听到气过水声；三是将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。确认胃管在胃内后，用纱布拭去口角分泌物，撤弯盘，摘手套，用胶布将胃管固定于面颊部。将胃管末端反折，用纱布包好，撤治疗巾，用别针固定于枕旁或患者衣领处。6．协助患者取舒适卧位，询问患者感受。整理患者及用物。【名师提示】测量方法有以下两种：一是从前额发际至胸骨剑突的距离；二是由鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离。插管时要有爱伤观念，切忌动作粗暴。胃管插入14～16cm时，一定要嘱患者做吞咽动作，当患者吞咽时顺势将胃管向前推进。4.当胃管通过食管的三个狭窄处，即环状软骨水平处、平气管分叉处、食管通过膈肌处时，更应轻、慢，以免损伤食管黏膜。5.确定胃管位置，通常有三种方法：一是抽取胃液法，这是确定胃管是否在胃内最可靠的方法；二是听气过水声法，即将听诊器置患者胃区，快速经胃管向胃内注入10ml的空气，听到气过水声；三是将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。十三、三腔二囊管止血法(一)适应证和禁忌症1.适应证：食管、胃底静脉曲张破裂大出血患者局部压迫止血。禁忌证：严重冠心病、高血压、心功能不全者慎用。(二)术前准备1．了解、熟悉患者病情。与患者或家属谈话，做好解释工作，争取清醒患者配合。2．检查有无鼻息肉、鼻甲肥厚和鼻中隔弯曲，选择鼻腔较大侧插管，清除鼻腔内的结痂及分泌物。3．器械准备三腔二囊管、50ml注射器、止血钳3把、治疗盘、无菌纱布、液体石蜡、0．5kg重沙袋(或盐水瓶)、血压表、绷带、宽胶布。(三)操作步骤1．操作者戴帽子口罩，戴手套，认真检查双气囊有无漏气和充气后有无偏移，通向双气囊和胃腔的管道是否通畅。远端45、60、65cm处管外有记号，标明管外端至贲门、胃、幽门的距离，以判断气囊所在位置。检查合格后抽尽双囊内气体，将三腔管之先端及气囊表面涂以液体石蜡，从患者鼻腔插入，到达咽部时嘱患者吞咽配合，使三腔管顺利进入65cm标记处。2．用注射器先注入胃气囊空气250～300ml，使胃气囊充气，即用止血钳将此管腔钳住。然后将三腔管向外牵引，感觉有中等弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部，适度拉紧三腔管，系上牵引绳，再以0．5kg重沙袋(或盐水瓶)通过滑车固定于床头架上牵引，以达到充分压迫的目的。3．经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100～200ml，然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段的扩张静脉。4．首次胃囊充气压迫可持续24h，24h后必须减压15～30min。减压前先服石蜡油20ml，10min后，将管向内略送入，使气囊与胃底黏膜分离，然后，去除止血钳，让气囊逐渐缓慢自行放气，抽吸胃管观察是否有活动出血，一旦发现活动出血，立即再行充气压迫。如无活动出血，30min后仍需再度充气压迫12h，再喝石蜡油、放气减压，留管观察24h，如无出血，即可拔管。拔管前必须先喝石蜡油20ml，以防胃黏膜与气囊粘连，并将气囊内气体抽净，然后才能缓缓拔出。5．食管气囊压迫持续时间以8～12h为妥，放气15～30min。6．压迫止血后，应利用胃管抽吸胃内血液，观察有无活动出血，并用冰盐水洗胃，以减少氨的吸收和使血管收缩减少出血。通过胃管可注入止血药、制酸剂等，一般不主张注入药物。来源：金樟教育集团医考事业部