2018临床医师实践技能知识考点(九十七)

肌病变。4．血液系统：慢性肾衰竭患者血液系统有多种异常。有程度不等的贫血，多为正常细胞正色素性贫血。引起贫血的主要原因是受损害的肾脏产生、分泌促红细胞生成素（EPO）减少所致。患者末梢血白细胞和血小板的数目变化不大，但其功能受损，所以患者易发生感染并有出血倾向（与凝血机制异常亦有关系）。5．神经、肌肉系统：慢性肾衰竭患者早期多有乏力、失眠、记忆力减退、注意力不集中等精神症状。随着病情进展患者表现出尿毒症性脑病和周围神经病变症状，患者可有嗜睡、抽搐、昏迷，肢体（下肢更常见）远端对称性感觉异常，“不安腿”，肌无力等。6．肾性骨营养不良：表现为纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症、最终肾性骨硬化。患者可有骨酸痛、甚至发生自发性骨折。早期靠骨活检明确诊断。此种骨病与缺乏活性维生素D3、继发性甲状旁腺功能亢进、营养不良、铝中毒等因素有关。7．呼吸系统：慢性肾衰竭患者有代谢性酸中毒时呼吸深而长，水潴留和心力衰竭可以出现肺水肿；还可以有尿毒症肺。8．内分泌系：慢性肾衰竭患者表现有多种内分泌功能受损．表现为：①肾脏本身分泌EPO减少致贫血、分泌活性维生素D3减少致肾性骨病、肾脏本身降解、排出激素的功能降低致一些激素在体内蓄积如胰岛素。②患者有甲状腺及性腺功能受损的表现，如体温偏低、怕冷、闭经、不孕等表现。9．代谢紊乱：慢性肾衰竭患者的蛋白质氨基酸、脂肪、碳水化合物代谢均不正常。患者总体蛋白分解大于合成造成严重的蛋白质缺乏。同时氨基酸代谢紊乱，必需氨基酸减少，非必需氨基酸相对升高。有高脂血症主要是甘油三酯增加。患者空腹血糖多正常但糖耐量降低，这与胰岛素靶组织反应受损有关。10．其他：慢性肾衰竭患者多有皮肤瘙痒，面色较暗且萎黄并稍有水肿感。这些患者整体各个方面的异常，使其更易发生感染并危及生命。三、辅助检查1.血常规和凝血功能检查正细胞正色素性贫血；血小板计数及凝血时间正常，出血时间延长、血小板第Ⅲ因子活性下降、血小板聚集和黏附功能障碍，但PT、APTT一般正常。2.尿液检查（1）尿相对密度(比重)和尿渗透压低下，晨尿尿比重＜1.018，尿渗透压＜450mmol/L。（2）尿量一般正常。（3）尿蛋白量因原发病不同而异。（4）尿沉渣可见不同程度的红细胞、颗粒管型。蜡样管型的出现标志肾衰竭进展至严重阶段。3.肾功能检查表6-22肾功能不全分期肾功能不全分期血清肌酐（μmol/L）肾小球滤过率（ml/min）肾功能不全代偿期133～17780～50肾功能不全失代偿期178～44250～20肾衰竭期443～70720～10肾衰竭终末期（尿毒症期）＞707＜10表6-23慢性肾脏病分期分期描述肾小球滤过率（ml/min）肾功能正常＞902肾功能轻度下降60～893肾功能中度下降30～594肾功能重度下降15～295肾衰竭＜154.影像学检查B超检查发现双侧肾脏对称性缩小支持慢性肾衰竭的诊断，如果肾脏大小正常或增大提示急性肾衰竭。但多囊肾、糖尿病肾病、骨髓瘤肾病、肾脏淀粉样变导致的慢性肾衰竭肾脏大小正常或增大。四、诊断1.明确肾衰竭的存在。2.鉴别是急性还是慢性肾衰竭。3.分析慢性肾衰竭的程度。4.明确有无合并症。5.诊断慢性肾衰竭的原发疾病。五、治疗1.营养治疗低蛋白饮食。2.降压治疗。3.纠正肾性贫血主要是补充重组人促红细胞生成素和铁剂。4.治疗肾性骨病。5.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。6.防治心血管并发症。7.控制感染。8.肾脏替代治疗包括血液净化和肾脏移植。【必备例题】男性，65岁，主因“发现血尿、蛋白尿15年，乏力、食欲差、血压高2年，加重伴血肌酐升高1周”就诊。患者15年前体检时发现尿蛋白++，尿中有RBC，当时血压、肾功能正常，自服中药治疗，间断检查尿常规均有蛋白和红细胞，2年前患者出现恶心、食欲差，查血压升高161／98mmHg，Hb99g／L，乏力明显，尿量无明显改变，未诉其他不适。1周前因上述症状加重，血肌酐检查示309μmol／L，Hb82g／L，尿蛋白325mg／dl，尿RBC25～35个／HP。否认其他病史，否认食物、药物过敏史，家族史阴性。查体：体温36．7℃，脉搏81次／分，呼吸20次／分，血压165／95mmHg，意识清晰，慢性病容，皮肤及睑结膜苍白，双肺呼吸音清，心率81次／分，律规整，心尖部可闻3／6级收缩期杂音，腹部查体未见异常，双肾区无压痛及叩击痛，双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。解析：（一）诊断及诊断依据诊断：慢性肾脏功能衰竭。诊断依据：老年男性，慢性病程，既往肾炎病史多年，进行性加重，主要表现血尿、蛋白尿，高血压伴贫血、血肌酐升高，符合慢性肾脏功能衰竭的诊断。（二）鉴别诊断1.急性肾功能不全：可出现血尿、蛋白尿、高血压等，但此类患者病程短，贫血不明显，行双肾B超检查不会出现双侧肾脏缩小，可进一步完善血生化及肾脏B超、腹部CT等检查鉴别。2.药物性肾损伤：患者无持续应用肾脏毒性药物病史，可排除。3.慢性肾盂肾炎：常发热明显，以腰痛及尿液白细胞为主，与本患者肾功能恶化、尿液以血尿、蛋白尿为主不符。（三）进一步检查1.血糖、抗核抗体谱、乙丙肝病毒指标等：是否存在继发性肾脏病。2.双肾B超及指甲肌酐：明确是否为慢性肾功能不全。3.血肌酐，肾小球滤过率：为慢性肾脏病分期，制定治疗方案及判断预后。4.血常规、生化全项(主要为血钙磷浓度、血脂、电解质及二氧化碳结合力、心肌酶等)、甲状旁腺素、超声心动图：评价并处理慢性肾功能不全的并发症。（四）治疗原则1.保证病人每天有足够的营养热量摄入。2.维持水、电解质平衡。3.控制高血压，可使用ACEI类或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，注意血肌酐及血钾变化。4.应用促红细胞生成素治疗贫血。5.必要时予以透析治疗，清除体内毒性代谢产物。第五节女性生殖系统异位妊娠异位妊娠是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，又叫宫外孕。宫外孕发生在输卵管、卵巢、阔韧带、子宫颈及残角子宫等，最常见的部位为输卵管，占90%以上。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。一、临床表现（一）症状停经；阴道流血；腹痛；晕厥和休克。（二）体征①腹部体征：患侧压痛，反跳痛，肌紧张，出血较多时腹膨隆，全腹压痛，反跳痛，移动性浊音阳性。②盆腔体征：妇科检查后穹窿饱满，触痛；宫颈举痛明显；子宫略增大、变软；子宫后方或患侧附件扪及压痛性包块，边界多不清楚。（三）辅助检查①B型超声检查：宫旁一侧见边界不清，回声不均的混合性包块。如见包块内有妊娠囊、胚芽及原始心血管搏动，为输卵管妊娠的直接证据。②妊娠试验：β-hCG阳性，有提示意义。β-hCG阴性，也不能完全除外异位妊娠。③腹腔穿刺：经阴道后穹窿穿刺，抽出不凝血支持诊断。④腹腔镜检查：适用于输卵管妊娠未流产或未破裂时的早期确诊及治疗。⑤子宫内膜病理检查：诊断性刮宫见到蜕膜而无绒毛时可排除宫内妊娠。（四）鉴别诊断来源：金樟教育集团医考事业部