胆总管巨大结石的内镜治疗-刘春涛

书书书!!#$%&’()*+,刘春涛，张澍田（首都医科大学附属北京友谊医院消化内科，北京市消化疾病中心，北京１０００５０）摘要：随着近年来内镜技术的发展，治疗性经内镜逆行胰胆管造影已经取代外科手术，成为胆总管结石的首选治疗方式。内镜下乳头肌切开术和乳头球囊扩张术都已成为标准的取石术式。然而，部分胆总管巨大结石的内镜下取石术，对内镜学者来说仍然是很大的挑战。近年问世的一些新兴内镜技术，比如内镜下十二指肠乳头大球囊扩张术、胆道镜引导下的激光碎石或液电碎石术，已经被证实为安全、有效的胆管巨大结石的内镜治疗方式。评述了近年来胆总管巨大结石的内镜治疗的新技术。关键词：胆总管结石；内窥镜；述评中图分类号：Ｒ６５７．４２　　　文献标志码：Ａ　　　文章编号：１００１－５２５６（２０１４）１２－１２３３－０３ＥｎｄｏｓｃｏｐｉｃｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｌａｒｇｅｃｏｍｍｏｎｂｉｌｅｄｕｃｔｓｔｏｎｅｓＬＩＵＣｈｕｎｔａｏ，ＺＨＡＮＧＳｈｕｔｉａｎ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ＢｅｉｊｉｎｇＤｉｇｅｓｔｉｖｅＤｉｓｅａｓｅＣｅｎｔｅｒ，ＢｅｉｊｉｎｇＦｒｉｅｎｄｓｈｉｐＨｏｓｐｉｔａｌ，ＣａｐｉｔａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００５０，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｗｉｔｈｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓ，ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｒｅｔｒｏｇｒａｄｅｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙｈａｓｒｅｐｌａｃｅｄｓｕｒｇｅｒｙａｓｔｈｅｆｉｒｓｔａｐｐｒｏａｃｈｔｏｔｈｅｅｘｔｒａｃｔｉｏｎｏｆｃｏｍｍｏｎｂｉｌｅｄｕｃｔｓｔｏｎｅｓ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｔｏｍｙａｎｄｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｐａｐｉｌｌａｒｙｂａｌｌｏｏｎｄｉｌａｔｉｏｎｈａｖｅｂｅｃｏｍｅｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｄｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓｆｏｒｓｔｏｎｅｒｅｍｏｖａｌ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｉｔｒｅｍａｉｎｓａｃｈａｌｌｅｎｇｅｆｏｒｅｎｄｏｓｃｏｐｉｓｔｓｔｏｒｅｍｏｖｅｌａｒｇｅｃｏｍｍｏｎｂｉｌｅｄｕｃｔｓｔｏｎｅｓ．Ｅｍｅｒｇｉｎｇｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｍｏｄａｌｉｔｉｅｓ，ｓｕｃｈａｓｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｐａｐｉｌｌａｒｙｌａｒｇｅｂａｌｌｏｏｎｄｉｌａｔｉｏｎａｎｄｃｈｏｌａｎｇｉｏｓｃｏｐｙ－ｇｕｉｄｅｄｌａｓｅｒｏｒｅｌｅｃｔｒｏｈｙｄｒａｕｌｉｃｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ，ｈａｖｅｂｅｅｎｓｈｏｗｎｔｏｂｅｓａｆｅａｎｄｅｆｆｅｃｔｉｖｅｆｏｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｌａｒｇｅｃｏｍｍｏｎｂｉｌｅｄｕｃｔｓｔｏｎｅｓ．Ｔｈｉｓｐａｐｅｒｒｅｖｉｅｗｓｒｅｃｅｎｔａｄｖａｎｃｅｓｉｎｔｈｅｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｌａｒｇｅｃｏｍｍｏｎｂｉｌｅｄｕｃｔｓｔｏｎｅｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ；ｅｎｄｏｓｃｏｐｅｓ；ｅｄｉｔｏｒｉａｌｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１４．１２．００１收稿日期：２０１４－１１－１０；修回日期：２０１４－１１－１８。作者简介：刘春涛（１９８１－），男，医师，医学博士，主要从事消化道早癌的基础与临床研究。通信作者：张澍田，电子信箱：[e-mail]。　　自从１９７４年内镜下乳头肌切开术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｔｏｍｙ，ＥＳＴ）首次报道以来，经内镜逆行胰胆管造影（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｒｅｔｒｏｇｒａｄｅｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙ，ＥＲＣＰ）已经逐渐成为胆总管结石首选治疗方式。传统的ＥＲＣＰ包括ＥＳＴ、内镜下乳头球囊扩张术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｐａｐｉｌｌａｒｙｂａｌｌｏｏｎｄｉｌａｔｉｏｎ，ＥＰＢＤ）以及机械碎石术（ｍｅｃｈａｎｉｃａｌｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ，ＭＬ）等。对于直径≥１５ｍｍ的胆总管巨大结石，上述传统ＥＲＣＰ取石术往往无法奏效。如果勉强碎石会使操作时间延长，一方面增加患者的放射线暴露，另一方面使术后胰腺炎、出血、穿孔、网篮嵌顿等并发症发生率升高。近年问世的一些新兴内镜技术已经证实能提高胆管巨大结石的取石成功率，现评述如下。１　内镜下十二指肠乳头大球囊扩张术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｐａｐｉｌｌａｒｙｌａｒｇｅｂａｌｌｏｏｎｄｉｌａｔｉｏｎ，ＥＰＬＢＤ）ＥＰＢＤ是胆管取石的经典术式之一，它采用直径≤１０ｍｍ的球囊扩张十二指肠乳头，既能保留乳头功能，又很少发生出血、穿孔等并发症，但多用于较小的胆管结石。与ＥＰＢＤ不同，ＥＰＬＢＤ采用的是直径１５～２０ｍｍ的大球囊，由于它可以更充分地扩张乳头开口，因此多被用于较大结石的取石术。２００３年，土耳其学者Ｅｒｓｏｚ等［１］首先报道了ＥＰＬＢＤ在胆管巨大结石患者中的应用，在５８例经乳头切开取石失败的患者中，取石成功率达到９３．１％。在胆管巨大结石患者中，ＥＰＬＢＤ能够减少乳头大切开所导致的严重出血、穿孔等并发症的发生率，而其并发术后胰腺炎的发生率也低于ＥＰＢＤ。近年的临床研究发现，在胆管巨大结石患者中，ＥＰＬＢＤ在取石成功率、并发症发生率等方面均与ＥＳＴ、ＥＰＬＢＤ联合ＥＳＴ等术式相当，而操作相对更简单、操作次数更少、耗时较短［２－４］。而与ＭＬ联合ＥＳＴ相比，ＥＰＬＢＤ联合ＥＳＴ并发症发生率更低［５］。因此ＥＰＬＢＤ已成为胆管巨大结石的首选治疗方式之一。ＥＰＬＢＤ最严重的并发症是穿孔，为了减少穿孔的发生，患者手术适应证的选择尤为重要。胆总管巨大结石伴有胆管显著扩张的患者，是ＥＰＬＢＤ的最佳适应证。而伴有胆总管末端狭窄的患者因易发生穿孔，则不宜行ＥＰＬＢＤ［６］。２　胆道镜引导下的碎石术对于直径≥１５ｍｍ的胆管巨大结石，一般无法直接从十二指肠乳头取出，而需要先进行碎石。而常用的ＭＬ往往无法成３３２１刘春涛，等．胆总管巨大结石的内镜治疗功碎石，这时就需要采用激光碎石术（ｌａｓｅｒｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ，ＬＬ）和液电碎石术（ｅｌｅｃｔｒｏｈｙｄｒａｕｌｉｃｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ，ＥＨＬ）。ＬＬ是在胆道镜引导下，采用特定波长的激光聚焦于结石表面，通过激光产生的能量来使结石破碎，然后再通过球囊、网篮等常规方法取出结石碎片。１９８６年德国学者报道了第一例胆管激光碎石术［７］，此后多种激光类型被用于碎石术，目前较常用的有Ｈｏ－ＹＡＧ激光和ＦＲＥＤＤＹ激光等。ＥＨＬ最初被用来治疗尿路结石，Ｋｏｃｈ等［８］最先尝试用来治疗胆管结石并取得成功，它是采用双极探头在液体介质中放电来使结石破碎。与ＬＬ相同，ＥＨＬ也必须在胆道镜直视下进行，以免损伤胆管壁，造成穿孔、出血等并发症。目前的临床研究发现，ＬＬ和ＥＨＬ对于常规碎石办法失败的胆管巨大结石患者均能取得较高的碎石成功率（８７％～１００％）［９－１３］。ＬＬ的优点是探头较细，容易通过内镜的工作孔道，但较细的探头也更容易损坏，而且设备较昂贵。ＥＨＬ的优点是设备相对便宜，但其所产生的结石碎片往往更大，而且也更容易导致胆管损伤。因此，目前越来越多的内镜中心采用ＬＬ而非ＥＨＬ。ＬＬ和ＥＨＬ操作均需在胆道镜引导下进行。传统的胆道子母镜系统早在１９７５年即用于胆道疾病的诊断和胆管结石的治疗，其缺点是价格昂贵、易损坏，并且需要双人操作，这些缺点阻碍了其在临床中的应用。近年问世的ＳｐｙＧｌａｓｓ单人操作胆道镜系统大大提高了胆道镜的可操作性，具有单人操作、四方位转向、独立的冲洗通道、可同时进行诊断与治疗等优势。ＬＬ和ＥＨＬ的探头均可以通过ＳｐｙＧｌａｓｓ系统的工作孔道，因此可以用于胆管巨大结石的治疗。国外研究发现，ＳｐｙＧｌａｓｓ引导下的ＬＬ和ＥＨＬ均能达到较高的碎石成功率［１４－１６］。本院内镜中心在国内率先开展ＳｐｙＧｌａｓｓ引导下的激光碎石术，对胆管巨大结石的碎石成功率达１００％［１７］。３　内镜下胆管支架置入术对于胆管巨大结石的老年患者或者伴发病较多的患者，往往无法耐受长时间的内镜操作或者外科手术，对这类患者可以考虑先行内镜下胆管支架置入术，可选择单根或多根双猪尾支架。胆管内支架一方面可以保证胆管引流通畅，解除胆管梗阻，另一方面，内支架对结石的摩擦作用还有助于结石的破碎、变小和排出。引流期间支架可定期更换或者按需更换［１８］。支架放置３～６个月后，巨大结石往往消失或者变小，有利于择期再行内镜下取石术。近年研究发现，经内镜支架置入术后的胆管巨大结石患者，再次行ＥＲＣＰ取石术成功率可达９３％～９４％［１９］。与直接取石的患者相比，支架置入术后二次取石的患者操作耗时更短，结石更易碎［２０］。临床上应具体问题具体分析，根据患者的病例特点选择最适合的取石、碎石措施，不应盲目求新。ＥＳＴ、ＥＰＢＤ、ＭＬ等仍是经典内镜取石术式，对于困难的巨大结石可选择ＥＰＬＢＤ、胆道镜引导下的ＬＬ和ＥＨＬ等术式。对于无法耐受长时间内镜操作的老年患者和伴发病较多的患者，应把胆管支架置入术作为初步治疗的选择。总之，应根据患者的病例特点和成本效益分析选择治疗方式，始终把患者的临床获益放在首位。#$%&：［１］　ＥＲＳＯＺＧ，ＴＥＫＥＳＩＮＯ，ＯＺＵＴＥＭＩＺＡＯ，ｅｔａｌ．Ｂｉｌｉａｒｙｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｔｏｍｙｐｌｕｓｄｉｌａｔｉｏｎｗｉｔｈａｌａｒｇｅｂａｌｌｏｏｎｆｏｒｂｉｌｅｄｕｃｔｓｔｏｎｅｓｔｈａｔａｒｅｄｉｆｆｉｃｕｌｔｔｏｅｘｔｒａｃｔ［Ｊ］．ＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔＥｎｄｏｓｃ，２００３，５７（２）：１５６－１５９．［２］　ＯＨＭＪ，ＫＩＭＴＮ．Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅｓｔｕｄｙｏｆｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｐａｐｉｌｌａｒｙｌａｒｇｅｂａｌｌｏｏｎｄｉｌａｔｉｏｎａｎｄｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｔｏｍｙｆｏｒｒｅｍｏｖａｌｏｆｌａｒｇｅｂｉｌｅｄｕｃｔｓｔｏｎｅｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓａｂｏｖｅ４５ｙｅａｒｓｏｆａｇｅ［Ｊ］．ＳｃａｎｄＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１２，４７（８－９）：１０７１－１０７７．［３］　ＨＷＡＮＧＪＣ，ＫＩＭＪＨ，ＬＩＭＳＧ，ｅｔａｌ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｌａｒｇｅ－ｂａｌｌｏｏｎｄｉｌａｔｉｏｎａｌｏｎｅｖｅｒｓｕｓｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｔｏｍｙｐｌｕｓｌａｒｇｅ－ｂａｌｌｏｏｎｄｉｌａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｌａｒｇｅｂｉｌｅｄｕｃｔｓｔｏｎｅｓ［Ｊ］．ＢＭＣＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１３，１３：１５．［４］　ＰＡＩＫＷＨ，ＲＹＵＪＫ，ＰＡＲＫＪＭ，ｅｔａｌ．Ｗｈｉｃｈｉｓｔｈｅｂｅｔｔｅｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｔｈｅｒｅｍｏｖａｌｏｆｌａｒｇｅｂｉｌｉａｒｙｓｔｏｎｅｓ？Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｐａｐｉｌｌａｒｙｌａｒｇｅｂａｌｌｏｏｎｄｉｌａｔｉｏｎｖｅｒｓｕｓｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｔｏｍｙ［Ｊ］．ＧｕｔＬｉｖｅｒ，２０１４，８（４）：４３８－４４４．［５］　ＳＴＥＦＡＮＩＤＩＳＧ，ＶＩＡＺＩＳＮ，ＰＬＥＳＫＯＷＤ，ｅｔａｌ．Ｌａｒｇｅｂａｌｌｏｏｎｄｉｌａｔｉｏｎｖｓ．ｍｅｃｈａｎｉｃａｌｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｌａｒｇｅｂｉｌｅｄｕｃｔｓｔｏｎｅｓ：ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＡｍＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１１，１０６（２）：２７８－２８５．［６］　ＰＡＲＫＳＪ，ＫＩＭＪＨ，ＨＷＡＮＧＪＣ，ｅｔａｌ．Ｆａｃｔｏｒｓｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅｏｆａｄｖｅｒｓｅｅｖｅｎｔｓｆｏｌｌｏｗｉｎｇｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｐａｐｉｌｌａｒｙｌａｒｇｅｂａｌｌｏｏｎｄｉｌａｔｉｏｎ：ｒｅｓｕｌｔｓｆｒｏｍａｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒｓｅｒｉｅｓ［Ｊ］．ＤｉｇＤｉｓＳｃｉ，２０１３，５８（４）：１１００－１１０９．［７］　ＬＵＸＧ，ＥＬＬＣ，ＨＯＣＨＢＥＲＧＥＲＪ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｆｉｒｓｔｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｒｅｔｒｏｇｒａｄｅｌａｓｅｒｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙｏｆｃｏｍ