陈竺：中国医疗卫生资源配置地区差异显著

2010258月19日，中国卫生论坛在北京开幕。众多专家汇集一堂，对中国医改的现状、存在问题、发展方向进行讨论献言献策。本文是卫生部部长陈竺在论坛上发布的演讲全文。卫生事业关系亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生工程。中国政府历来高度重视卫生事业发展，强调把保护人民健康和生命安全放在首要位置。我的汇报分三部分：一、卫生改革与发展取得的成就；二、卫生改革与发展面临的挑战和机遇；三、深化医药的进展与若干思考。我国卫生费用占GDP的比例，虽然在过去30年中有几个起落的波折，但总体呈上升态势，近年来国家重视卫生事业的发展，近三年的数据表明，无论是卫生总费用还是卫生费用占GDP的比例上升幅度都很明显。从近十年数据可以看出，随着政府日益明确责任，加大对卫生事业的投入，政府卫生支出和社会医保卫生支出在卫生总费用中所占比例均呈现递增态势，个人现金支出所占比例有所下降。但是也应注意到个人现金支出仍处于较高水平，因此需要进一步加大政府投入，切实解决患者“看病难、看病贵”的问题。中国政府高度重视医疗保障制度的建立和发展，建国初期建立了公费医疗和劳保医疗制度，上世纪60年代在农村建立了农村合作医疗制度，这些制度的建立和完善在保障职工和农民健康方面发挥了重要作用。上世纪90年代，我国启动医疗保障制度改革，积极稳妥推进各项医保制度建设，取得了明显进展。近年来在推进基本医疗保险制度改革的同时，积极探索建立城乡医疗救助制度，完善补充医疗保险制度，推动商业保险发展。经过几十年不断探索，我国基本医疗保障制度已覆盖大部分城乡居民。中国卫生服务体系的一个重要特征就是有一个覆盖城乡功能较为完备的公共卫生服务体系，包括两个层面，即专业公共卫生服务网络，该网络包含着疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等；另一个是以基层医疗卫生服务网络为基础的服务体系，为群众提供日常性公共卫生服务。公共卫生服务在落实我国预防为主的卫生工作方针、尽可能使群众少得病方面发挥着重要作用。2003年非典之后，中国探索了符合国情的传染病管理模式，并于2004年建立了国家卫生信息网络直报与管理系统，截至2008年，该系统覆盖了100%的疾病预防控制中心，96.9%的县级及以上医院和82%的乡镇卫生院。经过60年的建设和发展，覆盖城乡居民的医疗卫生服务体系已基本建立。根据2010年卫生统计年鉴，2009年底，我国拥有卫生机构28.4万个，另有村卫生室63.3万个。从医疗卫生机构的数量来看，符合卫生资源金字塔形状，即从医院到基层医疗卫生机构，其数量逐渐增多，从而有效实现各级卫生机构的功能定位。医院、社区卫生服务中心和卫生服务站构成了城市医疗卫生服务体系，医院、乡镇卫生院和村卫生室构成了农村医疗卫生服务体系。农村人口仍然多于城市，所以作为基层医疗机构的村卫生室承载着广大农民看病就医的基本功能，然而其质量有待提升，需要进一步加大对农村基层卫生机构的建设。2009年，从医院的主办单位来看，政府办医院处于主体地位，占医院总数的47.6%。此外，社会办医院和私营医院、民营医院分别占医院总数的25.8%和22.6%。从卫生资源建设的角度来看，建国以来，无论从机构、人员还是床位数，卫生资源都有显著增长，机构服务能力有所增强，每千人卫生人员数、执业医师数和每千人卫生机构数均呈现明显上升趋势。与英、美、法、德、日等发达国家相比，我国卫生人力相对不足，医院床位也不够，卫生资源仍处于比较低的水平。我国每万人人口医师为14人，明显低于发达国家水平。每万人口医院床位为33张，总体低于发达国家水平。所以，我国卫生资源建设的任务依然艰巨。从卫生投入和产出的情况来看，应该说，我们用比较低的投入取得了相当好的卫生产出，我国人群的平均期望寿命由解放前35岁提高到了2008年的74岁，国民健康水平持续改善。婴儿死亡率从解放前的200‰，下降到2009年的13.8‰，孕产妇死亡率由1990年的88.9/100000，下降到了2009年的由31.9/100000，妇女儿童健康得到有效保护，为联合国千年发展目标做出了重要贡献。法定传染病(甲、乙类)报告发病率及死亡率，从70年代开始呈现逐年下降的趋势，对传染病的控制效果显著。我国人均期望寿命已高于世界平均水平(68岁)，我国在20年已达到73岁，与发达国家的差距也在逐渐缩小。我国主要健康指标和其他经济与社会发展指标均得到显著改善。在这里我想说明的一点是，尽管最近一些国外媒体在炒作中国GDP总量已居世界第二，但是我们的人均GDP水平实际上还在国际排位的100位以后。但是我们的健康指标、我们的教育指标，应该说在发展中国家还是居前列，我们的人类发展指数在国际上的排位是在80位左右。60年来，我国卫生事业虽然取得重大成就，但是我们必须认清形势，保持清醒头脑，在新形势和新问题面前，我国的卫生改革与发展仍面临严峻挑战。当然，也面临着巨大的发展机遇。概括地说，外在的挑战包括经济社会发展对卫生事业提出了更高要求，人民群众的期望值在不断提升，社会快速转型带来了多重健康挑战，疾病模式转变与健康转型、双重疾病负担沉重，慢性病危害日益严重，可控危险因素尚未得到有效控制。内在挑战包括宏观体制上对卫生事业发展的影响进一步显现，机制性问题，如以药养医、按项目付费造成很多问题，结构性问题进一步凸现，主要是地区间、城乡间和人群间健康差异显著。快速全球化、工业化、城镇化、人口老龄化和生活方式的变化不但使食品药品安全、饮用水安全、职业安全的环境问题成为重大健康威胁因素，而且使我国国民同时面临重大新发传染病和慢性非传染性疾病的双重威胁，也使社会疾病经济负担日益加重。我国双重疾病负担严重，慢性病已日益成为危害国民健康的主要因素，其危险因素持续增长，恶性肿瘤、心脑血管病、糖尿病等慢性病的威胁日益凸现，已占死亡和疾病负担的80%以上。令人担忧的是，引起慢性病的危险因素，包括吸烟、高血压、肥胖、运动缺乏、酗酒等，虽然大多可控，但是这些危险因素在我国尚未得到有效的控制。以高血压为例，患者每年以700万的速度增加，总数已接近2亿。但是高血压的知晓率仅为30%，有效控制率仅为8%。与高血压相关的脑卒中是全国人口第二位死亡原因，第一位死亡原因是癌症。我国存在卫生发展不平衡现象，医疗卫生资源配置地区差异仍然十分明显，资源配置差异直接影响到居民医疗卫生服务的利用度(公平性、可及性)，导致地区间健康和资源配置发生差异。虽然我国人均期望寿命已由建国初期的35岁提高到了20年的73岁，但不同地域和人群间的健康差异较为显著，期望寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率的地区和人群差异有所缩小，但差异依然存在，健康不公平现象是我国卫生发展不平衡的集中表现。无论城市还是农村，我国卫生资源都有所增加。然而，卫生资源城乡分布不均依然是面临的主要问题，从历年数字来看，农村卫生资源明显低于城市。因此，加强城乡卫生服务均等化的建设、促进城乡卫生公平性的改善是当前需要解决的主要问题。以省为单位考察平均期望寿命与经济发展水平的关系，可以看出，期望寿命与人均GDP呈现明显正相关，东部城市和经济社会发展较快的省市平均期望寿命均超过了76岁，一些城市接近或超过了80岁，达到目前世界发达国家水平。而西部一些经济相对落后的省份，居民期望寿命还在65岁左右，表明我国城乡经济社会发展、居民生活质量存在着显著的差异。在分析我国卫生和健康形势面临的重大挑战时，也必须看到我们所具有的优势和面临的重大机遇。首先，我国社会经济快速发展和增长方式的转变为卫生事业发展奠定了坚实的基础；第二，深化医药卫生体制改革为实现卫生事业发展目标奠定了制度基础，医改的基本原则“保基本、强基层、建机制”，完全符合卫生事业发展的客观内在规律；第三，我国特具政治制度优势、社会发展优势和组织动员优势，政府具有建立医疗卫生制度，使人人享有基本医疗卫生服务强烈政策意愿，针对慢性病等造成人均期望寿命损失的主要因素，集中政治、经济、社会资源，动员全社会实现有效控制，将可能使2020年我国人均期望寿命较目前的74岁增加约3岁；第四，医学模式转换和医药科技进步提供了重要机遇。国际医学模式已从以疾病为中心向预防为主、以全面身心健康为核心转变，信息化和医学科技领域不断涌现新成果，也为推动卫生事业发展提供了有力支撑。最后与各位分享一下我国深化医药卫生体制改革工作的最新进展及若干思考。回顾我国卫生改革历程，其目的是使我们明白所处的历史阶段。我国从上世纪70年代末开始，为满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求，针对不同阶段群众关注的突出问题，坚持改革创新，卫生改革发展大致上可分为以下三个阶段：第一阶段是1978年—90年代中期，当时国家财力不足，医疗卫生机构补偿不足，缺乏活力，能力低下，而群众的医疗保健需求日益增长，出现了全国性的“看病难”、“住院难”、“手术难”问题。这一时期改革的主要特征是放开搞活，增加供给，通过改革医疗卫生机构的规模、条件、水平和能力有了明显改善，医务人员工作积极性有所提高，群众的医疗保健需求基本得到满足。但与此同时也出现了医药费用快速上涨、居民个人负担比重明显增加的情况。第二阶段是90年代中期到2002年，这一时期改革的特征是“三医联动”，开始全面综合改革。医疗卫生机构活力进一步增强，技术水平迅速提高，多渠道办医的服务格局基本形成，医疗服务供需矛盾得到进一步缓解。同时，基本医疗保障制度开始建立。这一阶段的主要问题是农村卫生、公共卫生和社区卫生工作薄弱，医药费用快速上涨，城乡居民，特别是农村居民缺乏医药保障制度，主要依靠自费看病就医。所以“看病难、看病贵”问题凸现。第三阶段是2003年以来，这一时期是着力改善民生、深化改革、制度创新的阶段，目前我们正在进行的深化医改就是这一阶段的主要工作。2009年，中共中央、国务院两个重要文件即关于深化医药卫生体制改革的意见和医药卫生体制改革近期重点实施方案颁布，标志着深化医药卫生体制改革正式启动。我用几个数字对整个医改的制度设计进行描述：1个核心理念：即把基本医疗卫生服务制度的建立作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务。1项总任务和总目标：即建立基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。4个服务体系，8项政策支撑和5项近期重点工作。分解到年度任务，2009年是34项，今年是59项。对改革进程进行监测并将进行两次评估，即中期评估和三年近期工作完成情况的评估。可以看出，这是从理念转变到制度设计、到政策制定、到具体实施、到政策评价的五个环节的一整套方案。中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革指导意见所突出的顶层设计，即“一个大厦、四梁八柱”。“四梁”即四个体系，就是要建设公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系四位一体的基本医疗卫生制度，同时要完善医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管体制机制，加强科技与人才、信息、法制建设等八个方面的支撑条件，以保障四大体系的有效规范运转。可以这样认为，深化医药卫生体制改革是30年卫生改革的延续和深化。延续就是前一阶段的改革作为基础，并且总结以往的经验教训，进一步摆正价值取向；深化指的是我们针对的是体制性、机制性、结构性问题。深化医改的灵魂是以公益性为主线，公益性是对医疗卫生服务和医疗卫生事业性质的界定，应该说，深化医改首先在这个问题上达成了共识。遵循公益性原则，医改方案强调把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务，这是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革，是贯彻落实科学发展观的本质要求。深化医改的大思路是以制度创新解决长期性的体制性、机制性、结构性难题。深化医改具有全面性、综合性、政府主导性和创新性的特点，这种设计使得我们改革的各个组成部分之间相互联系、互为条件，以公立医院为例，医疗保障制度的建立为公立医院的筹资提供了主要来源，成为公立医院改革必须具备的前提和条件。支付制度的改革对公立医院行为具有很大影响，好的支付制度可以使公立医院改革沿着公益性的道路前进。基层卫生服务体系的发展使卫生服务资源重心下沉，