经内镜逆行胰胆管造影治疗80岁以上胆胰疾病患者的策略-麻树人

+,-.:)*;=!#?+,８０_‘a!=bcde(fg麻树人（沈阳军区总医院内窥镜科，沈阳１１００１６）摘要：我国已进入老龄化社会，高龄（≥８０岁）患者日益增多，根据高龄患者胆胰疾病的特点，治疗性经内镜逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）成为治疗高龄患者胆胰疾病的主要方法。对于高龄胆胰疾病患者行治疗性ＥＲＣＰ，除了术前积极评估和紧急治疗内、外科合并症外，还需要进一步细化治疗方案。治疗性ＥＲＣＰ的应用为高龄胰胆疾病患者提供了良好的治疗方法，使复杂的手术简单化，具有应用安全、方便灵活的特性。关键词：胆道疾病；胰腺疾病；胰胆管造影术，内窥镜逆行；老年人，８０以上中图分类号：Ｒ６５７．４；Ｒ６５７．５　　　文献标志码：Ａ　　　文章编号：１００１－５２５６（２０１４）１２－１２５３－０２Ｓｔｒａｔｅｇｙｏｆｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｒｅｔｒｏｇｒａｄｅｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙｉｎｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓａｇｅｄｏｖｅｒ８０ｗｉｔｈｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｂｉｌｉａｒｙｄｉｓｅａｓｅｓＭＡＳｈｕｒｅｎ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＥｎｄｏｓｃｏｐｙ，ＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｈｅｎｙａｎｇＭｉｌｉｔａｒｙＲｅｇｉｏｎ，Ｓｈｅｎｙａｎｇ１１００１６，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ａｓａｎａｇｉｎｇｓｏｃｉｅｔｙ，Ｃｈｉｎａｈａｓａｎｉｎｃｒｅａｓｉｎｇｎｕｍｂｅｒｏｆｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓ（≥８０ｙｅａｒｓ）．Ｇｉｖｅｎｔｈｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｂｉｌｉａｒｙｄｉｓｅａｓｅｓｉｎｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓ，ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｒｅｔｒｏｇｒａｄｅｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙ（ＴＥＲＣＰ）ｈａｓｂｅｃｏｍｅｔｈｅｍａｉｎａｐｐｒｏａｃｈｆｏｒｔｈｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓ．ＷｈｅｎＴＥＲＣＰｉｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄｉｎｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｂｉｌｉａｒｙｄｉｓｅａｓｅｓ，ａｍｏｒｅｄｅｔａｉｌｅｄｓｔｒａｔｅｇｙｉｓｎｅｅｄｅｄｉｎａｄｄｉｔｉｏｎｔｏａｃｔｉｖｅｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎａｎｄｅｍｅｒｇｅｎｃｙｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｍｅｄｉｃａｌａｎｄｓｕｒｇｉｃａｌｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．ＴＥＲＣＰｐｒｏｖｉｄｅｓａｇｏｏｄｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｂｉｌｉａｒｙｄｉｓｅａｓｅｓ，ａｎｄｉｔｉｓｓｉｍｐｌｅ，ｓａｆｅ，ａｎｄｃｏｎｖｅｎｉｅｎｔ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｂｉｌｉａｒｙｔｒａｃｔｄｉｓｅａｓｅｓ；ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｄｉｓｅａｓｅｓ；ｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙ，ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｒｅｔｒｏｇｒａｄｅ；ａｇｅｄ，８０ａｎｄｏｖｅｒｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１４．１２．００６收稿日期：２０１４－１１－０９；修回日期：２０１４－１１－１８。作者简介：麻树人（１９５２－），男，主任医师，教授，博士生导师，主要从事胆胰疾病的内镜诊治研究。　　随着内镜技术的发展，治疗性经内镜逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）成为胆胰疾病主要治疗方法，也为高龄（≥８０岁）胆胰疾病患者提供了安全、有效、微创的治疗途径［１］，使年龄不再成为手术的禁忌证。１　高龄患者胆胰疾病的特点高龄患者同其他年龄段患者相比，在胆胰疾病方面具有显著差别：（１）病情隐匿，经常延误就诊，易导致严重的并发症，如败血症、感染性休克等；（２）伴有其他脏器功能下降或合并其他严重疾病，如合并冠心病、脑梗塞、肺部感染、慢性肾衰竭、糖尿病等；（３）疾病的复杂性明显高于其他年龄段，如乳头巨大结石嵌顿、肝内外多发结石、胆胰恶性肿瘤等；（４）自身状况差，使手术及麻醉并发症发生率升高，而且病情危重，预防和治疗都很困难［２－３］。正是这些差别决定了高龄患者胆系疾病治疗有较大的复杂性和风险性，使得年龄成为手术的禁忌。治疗性ＥＲＣＰ是近年来针对胆胰疾病开展较多的一种微创治疗，它具有创伤小、疗效肯定、治疗后恢复快以及医疗费用低等特点，具有开腹手术不可替代的优点。高龄患者的器官发生退行性变化，代偿机能低下，伴发病多，又是胆系疾病的高发人群，且常因各种原因不能或不愿意行手术治疗，治疗性ＥＲＣＰ对于高龄患者来说具有更重要的临床意义。２　高龄患者胆胰疾病ＥＲＣＰ治疗策略对于高龄胆胰疾病患者行治疗性ＥＲＣＰ，除了术前积极评估和紧急治疗内、外科合并症外，还须要进一步细化治疗方案，建立多重治疗标准和技术方法实施细则，这对于保障ＥＲＣＰ术中安全具有重要意义。２．１　胆管结石合并急性化脓性胆管炎　高龄人群胆管结石合并急性化脓性胆管炎病情隐匿，但具有急剧加重趋势，并易发生感染性休克，病死率高，治疗应以充分引流为主。通过内镜下引流解除胆道梗阻，减压并引流胆道是治疗急性化脓性胆管炎的关键。针对这一特点，应对以下情况设立不同的处理原则：（１）单发结石或少量胆总管结石患者，可应用传统的治疗计划，一次取尽结石后给予内支架或经内镜鼻胆管引流术（ＥＮＢＤ）治疗；（２）肝内外胆管多发结石患者，首次治疗必须建立肝内胆管的充分引流，可放置多支架进行引流，结石可分次取出；（３）巨大胆管结石无法取出者，可遵循先行鼻胆管引流，再分次取石治疗方案。通过对抢救资料的分析表明，在第一时间建立充分的引流后，随着大量脓性液体排出的同时患者的血压及血氧饱和度都可以快速提升，生命体征明显改善。术后可能由于胆道感染致胆汁浓稠，引流效果较差时，可用生理盐水经鼻胆引流管冲洗胆道，直到胆汁引流通畅、清亮为止。因此，对于胆管结石合并化脓性胆管炎患者，应以保证充分引流、分次治疗为主，缩短单次操作时间、各种方法联合应用作为治疗原则，以保证治疗的成功率，降低治疗的风险。２．２　梗阻性黄疸　对于高龄患者来说，梗阻性黄疸以胆、胰恶３５２１麻树人．经内镜逆行胰胆管造影治疗８０岁以上胆胰疾病患者的策略性肿瘤为主要病因，建议术前尽可能完善相关检查，如腹部ＣＴ、磁共振胰胆管造影（ＭＲＣＰ）、肿瘤标志物等以进一步明确梗阻病因。ＥＲＣＰ治疗前可先行超声内镜（ＥＵＳ）或胆管腔内超声（ＩＤＵＳ）检查，明确诊断；造影剂尽可能少用，如为肝门胆管癌，则以注气造影为主，以减少术后感染的发生率［４］。根据患者预计生存期，如为低位胆道梗阻，以置入金属胆道支架引流为主；如为高位胆道或肝门部梗阻，则置入塑料支架引流，以多支架引流为好，或置入Ｙ型金属胆道支架，以确保充分引流。梗阻性黄疸时间较长者，尤其是肝门部占位，术后支架治疗引流效果均不佳，可同时置入鼻胆引流管，增加引流效果并能冲洗胆道以减少胆道感染发生率。胆道支架置入前，尤其是金属胆道支架置入前，尽可能同时置入胰管支架，以减少因支架压迫胰管开口导致胰腺炎的发生。２．３　急性化脓性胆囊炎　老年人动脉血管内膜增厚，管腔狭窄，且胆囊血管为终末血管，故老年人发生急性胆囊炎时，炎症易进展为化脓性胆囊炎，甚至坏疽。老年患者常合并有其他系统疾病，是手术和麻醉意外的危险因素，保守治疗难以改变其炎症进展，并较快出现脓毒血症、感染性休克，并发多脏器衰竭，病情迅速恶化，病死率极高。治疗应以强调个性化治疗为主，不可过分强调病因，所以当内科治疗未能缓解症状时，可适当采用内镜下治疗。经十二指肠乳头插管后，导丝引导下进入胆囊，沿导丝置入鼻胆引流管，自鼻胆管注入生理盐水反复冲洗胆脓，将脓液稀释后抽出，并留置鼻－胆囊引流管；如为Ｍｉｒｉｚｚｉ综合征合并化脓性胆囊炎，则可加大造影剂压力，或用导丝探入胆囊，跟进球囊于胆囊颈部充气扩张，将结石推回胆囊底部，或利用导丝与切开刀配合，将结石带入胆总管，行碎石、取石后保留导丝于胆囊内，置入鼻胆引流管，抽出脓性胆汁及造影剂，术后给予抗炎、生理盐水冲洗鼻胆引流管等治疗，效果十分显著［５］。２．４　胆道疾病合并其他器官疾病治疗　（１）高龄人群以合并肺部及心脑血管疾病为主，均为外科手术及麻醉的相对禁忌证，内镜微创治疗技术可以为其提供安全、有效的医疗帮助。但在具体操作治疗过程中仍有较大难度，由于大部分患者要在静脉麻醉的情况下实施治疗，合并肺部疾病的患者必要时须要行气管插管、甚至呼吸机辅助呼吸，导致操作时间、空间均受到一定限制；患者又因麻醉后无法配合体位改变等，使得内镜操作治疗复杂化。而且操作中任何一个动作的刺激都可能引起患者基础生命体征的变化，因此必须强调操作治疗快速、轻巧、准确。麻醉药物对于患者也具有危害，尽量缩短治疗时间可以减少药物的应用剂量。（２）对于胆胰疾病合并肝硬化食管静脉曲张的患者，在治疗过程中要考虑食管静脉破裂出血的可能，且肝硬化患者常合并凝血功能异常，也要考虑在行乳头切开、球囊扩张时有出血的可能，因此，在治疗过程中动作应轻柔、操作时间尽量缩短。可提前备好套扎器、组织胶等，在治疗过程中出血可及时行内镜下止血治疗；鼻胆引流管易造成对曲张静脉的压迫、摩擦，有增加出血的风险，故放置鼻胆引流管时应慎重，尽可能在引流时以内支架引流为主。高龄患者合并其他脏器疾病行ＥＲＣＰ治疗虽然难度很大，但是实践证明，经过术前精心准备，术中仔细监护和积极有效的治疗，内镜治疗还是安全和有效的。２．５　术中、术后并发症的评估与处理　由于大部分患者是在静脉麻醉辅助过程中治疗，因此术中低氧血症、血压下降、心率失常等并发症均有可能出现，术前应进行详细的评估，尽可能在治疗前完善心肺功能等检查，与麻醉医师共同制订治疗方案。研究表明，术中出现一过性低氧血症、血压降低及心率失常是常见的术中并发症，给予积极对症处理后，短时间内均可纠正。同时，术前应纠正电解质紊乱、改善心肺功能，必要时可在气管插管下进行治疗，可降低术中并发症的发生率。术后并发症主要以胆道感染、胰腺炎、高淀粉酶血症、心肌损伤为主。高龄患者术后胆道感染是致命的，尤其是高位梗阻患者，由于造影剂浓稠，如引流不畅很容易造成二次感染，建议如为高位梗阻患者，可选择注气造影，感染率可大大下降；同时，术前积极纠正心肺功能，对于保障术中、术后ＥＲＣＰ安全具有重要意义。研究表明ＥＲＣＰ的应用为高龄胆胰疾病患者提供了良好的治疗方法，使复杂的手术简单化，应用具有安全、方便灵活的特性，治疗的成功率达９８％以上，并发症和病死率均低于外科手术。但高龄患者作为一个特殊的治疗群体，需要多中心研究，在治疗过程中进一步细化治疗方案，以建立多重治疗标准和技术方法实施细则。#$%&：［１］　ＫＡＴＳＩＮＥＬＯＳＰ，ＰＡＲＯＵＴＯＧＬＯＵＧ，ＫＯＵＮＴＯＵＲＡＳＪ，ｅｔａｌ．ＥｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃＥＲＣＰｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ９０ｙｅａｒｓｏｆａｇｅａｎｄｏｌｄｅｒ［Ｊ］．ＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔＥｎｄｏｓｃ，２００６，６３（３）：４１７－４２３．［２］　ＭＡＳＲ，ＺＨＡＮＧＮ，ＺＨＡＯＺＦ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｒｅｔｒｏｇｒａｄｅｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙｉｎｓｅｎｉｌｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｂｉｌｉａｒｙｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＣｈｉｎＪＰｒａｃｔＩｎｔｅｒｎＭｅｄ，２００９，２９（２）：１５６－１５８．（ｉｎＣｈｉｎｅｓｅ）麻树人，张宁，赵志峰，等．治疗性内镜下逆行胰胆管造影在高龄人群胆系疾病中的应用［Ｊ］．中国实用内科杂志，２００９，２９（２）：１５６－１５８．［３］　ＣＨＯＮＧＶＨ，ＹＩＭＨＢ，ＬＩＭＣＣ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｒｅｔｒｏｇｒａｄｅｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙｉｎｔｈｅｅｌｄｅｒｌｙ：ｏｕｔｃｏｍｅｓ，ｓａｆｅｔｙａｎｄｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．ＳｉｎｇａｐｏｒｅＭｅｄＪ，２００５，４６（１１）：６２１－６２６．［４］　ＭＡＳＲ，ＺＨＡＮＧＮ，ＹＡＮＧＺ，ｅｔａｌ．Ｖｉｓｕａｌｉｚａｔｉｏｎｗｉｔｈｉｎｆｌａｔｉｏｎ：ＡｎｅｗｍｅｔｈｏｄｏｆＥＲＣＰｆｏｒｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｉｌａｒｃｈｏｌａｎｇｉ