四大穿刺方法研究【PPT课件】

1临床四大穿刺、心包穿刺及三腔二囊管止血法消化内科张文华2四大穿刺胸膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术骨髓穿刺术腰椎穿刺术3胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术常用于检查胸腔积液的性质、抽液检查或通过穿刺给药等。适应症1.诊断了解胸腔积液的性质2.治疗减轻症状、注药、人工气胸治疗等。4禁忌症包括不合作的病人；严重出血倾向呼吸功能不全或不稳定除非是行治疗性胸膜穿刺术才能缓解心脏血流动力学不稳定或心律不齐相对禁忌症：机械通气和大泡性肺疾病；局部软组织感染。5胸膜腔胸膜腔：是脏胸膜与壁胸膜在肺根处相互转折、移行，形成密闭的潜在性的腔隙，内有少量浆液，起润滑作用。腔内呈负压。6胸膜腔穿刺：在胸后壁应稍靠下位肋骨上缘进针。在胸前壁应在肋间隙中部进针，以免伤及肋间血管神经。7步骤：一、准备工作1.向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。2.有药物过敏史者，需做普鲁卡因皮肤试验，3.器械准备：治疗盘盛无菌手套、胸腔穿刺包一个（包括：12或16号胸腔穿刺针1个、消毒盘1个、小镊子、血管钳1个、5ml注射器1个，50ml注射器一个、纱布、孔巾和换药碗、无菌试管数只）。1%普鲁卡因4～6ml。4.填写特殊检查同意书，胸片，必要时查出凝血时间，血常规，心电图等。10三、操作方法1.穿刺时以屏风遮挡病人，暴露出穿刺部位，将穿刺用物排列好，使术者拿取方便.2.术者戴口罩及无菌手套，协助医生常规消毒，消毒直径约15CM.辅好无菌洞巾，以2%利多卡因自皮肤至胸膜壁层进行浸润麻醉。当针头刺入胸腔后，嘱病人切勿咳嗽及深呼吸。3.协助医生用血管钳固定穿刺针，嘱病人勿移动，抽出液体留取标本，行常规检查及培养，进行放液时，将相连的乳胶管的钳子放开即可抽液，随时夹闭以防空气进入胸腔。114.抽液结束后，如治疗需要，可注入药物。术毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，以胶布固定，安置病人休息。5.整理用物，记录抽出液体量及性质，并及时送标本检验。12注意事项1.病人若有剧烈咳嗽不宜穿刺，必要时按医嘱术前0.5小时给予可待因镇咳。2.协助病人取正确体位，以利于穿刺。3.穿刺过程严密观察病人反应，如出现头晕、心悸、面色苍白、出汗、剧烈胸痛、呼吸困难、连续咳嗽、口唇紫绀、脉搏细速等症状，应立即通知医生，并备好抢救用物及药品，按医嘱进行处理。134.协助医生抽液时，注意速度不宜过快，以诊断为目的者，抽液量以50至200ml左右，以减压为目的第一次抽液量不应超过600ml，以后每次不超过1000ml。以防止纵隔移位，发生意外。5.抽液完毕，嘱病人侧卧休息2至3小时，继续观察4至8小时，注意有无不良反应，如气胸，肺水肿。14提问：1.胸腔穿刺的目的是什么？（1）诊断性穿刺：确定胸内有无气体、液体，其量和性质，送化验及病理。（2）治疗性穿刺：通过抽液或抽气，减轻胸腔压力，解除肺部的压迫，注药治疗胸膜炎等。2.为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针？答：因常规抽液的穿刺部位有肋间血管、神经沿肋骨下缘走向，如在肋骨下缘穿刺易致血管神经损伤。153.为什么胸腔穿刺量每次不应超1000ml为宜？答：胸腔抽液过多过快，会使胸压内突然下降。肺血管扩张，液体渗出过多，造成急性肺水肿。4.胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？如何处理？答：胸膜反应：表现头晕、苍白、出汗、心悸、胸闭或剧痛，血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。出现胸膜反应时应立即停止抽气抽液，让患者平卧，观察血压，脉搏变化，必要进皮下注射0.1％肾上腺0.3ml，或麻黄素，静注高渗葡萄糖液。165.胸腔穿刺有哪些并发症？如何处理？主要为血胸、气胸、胸膜反应，穿刺点出血、脓胸、空气栓塞等。1.血胸多由刺破肋间动、静脉所致，发现抽出血液应停止抽液，观察血压，脉搏、呼吸，必要时用止血剂。2.气胸：可因胶管未夹紧漏气所致，气胸导致呼吸困难者，予以气胸闭式引流。3.穿刺点出血：局部按压。17腹腔穿刺术腹腔穿刺术常用于检查腹腔积液性质，协助确定病因，或行腹腔内给药，当有大量腹水致呼吸困难或腹胀难忍时，可穿刺放液治疗。适应症：抽液检查腹水的性质与病原，以协助诊断。大量腹水引起呼吸困难、行穿刺放液可减轻症状。腹腔内给药。行人工气腹作为诊断和治疗手段。进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血18禁忌症严重肠胀气。妊娠。因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。躁动、不能合作或肝性脑病先兆。巨大卵巢囊肿，包虫病性囊性包块。19步骤一、准备工作：器械准备：腹腔穿刺包、手套、治疗盘（碘伏、棉签、胶布、局部麻醉药，2%利多卡因等）送检器具，痰盂等。监测生命体征，腹围，腹带。穿刺前须排空尿液以免穿刺时损伤膀胱。填写特殊检查同意书，腹部超声检查，必要时查出凝血时间，血常规，心电图等。20二、操作方法体位:1.穿刺前嘱患者排空尿液以免穿刺时损伤膀胱。2.病人可采取坐位（坐在靠背椅上），半卧位，平卧位或侧卧位，尽量使其舒适。21定位3.选择适宜的穿刺点（1）左下腹部脐与髂前上棘连线的中1/3与外1/3的相交点，此处可避开腹壁动脉。（2）侧位穿刺点在脐的水平线与腋前线或腋中线交叉处，常用于诊断性穿刺。22（3）坐位可取脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm,稍偏左或偏右1-1.5cm处，避开腹白线，此穿刺点无重要器官且易愈合。（4）积液量少或有包裹分隔时，须经B超检查定位。234.穿刺部位常规消毒，戴无菌手套及铺消毒洞巾，以2%利多卡因或1%-2%普鲁卡因（先做皮试），自皮肤至腹膜壁层作局部麻醉。5.术者先将连接在穿刺针上的胶皮管折起或夹住，用左手固定穿刺部皮肤，右手持针，经麻醉处垂直刺入腹壁，待感到针锋抵抗感突然消失时，表示针头已穿过腹膜壁层，此时，接注射器，松开血管钳，即可抽取腹水，并将抽出液放入消毒试管中以备送检。作诊断性穿刺时，可直接用20ml或50ml注射器及适当的针头进行。24如需大量放液，一般可用9号针头，并在针座接一橡皮管，再用输液夹调整速度。将腹水引入容器中以备计量及做实验检查。在整个过程中，助手应用止血钳固定穿刺针，防止针头过深或脱出。6.放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用手压迫片刻，再用胶布固定，大量放液后则需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起休克。7.如有腹水渗出时，可用火棉胶固定。如为大量腹水，可选迷路穿刺。25注意事项1.放液前后均测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征等，以便观察病情变化。2.术中密切观察病人呼吸、脉搏及面色等。术后嘱其平卧，并使穿刺孔位于上方，以免腹水继续漏出。3.穿刺点选择视病情而定，少量腹水行诊断性穿刺，应让病人侧卧于拟穿刺侧，约5分钟；急腹症时，穿刺点宜选择在压痛点及肌紧张最明显的部位。26注意事项3.放液不可过多、过快，特别时肝硬化病人，一般每次不超过3000mI,一次放液量过多，可导致水盐代谢失调、大量蛋白丢失并诱发肝性脑病。4.有肝性脑病先兆、结核性腹膜炎腹腔内广泛粘连、包虫病或巨大卵巢囊肿者禁忌穿刺。5.放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位。27适应症1.各种类型的急、慢性白血病的确诊。2.协助诊断缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、脾功能亢进症、特发性血小板减少等血液病。骨髓穿刺术283.部分肿瘤的协助诊断，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓移移瘤、恶性组织细胞病等。4.寄生病检查，如疟原虫、黑热病的病原体。5.判断血液病疗效。6.骨髓液的细菌培养以及骨髓移植抽髓液等。禁忌症血友病、有出血倾向者慎重操作。29一、准备工作:1.常规消毒治疗盘1套。2.无菌骨髓穿刺包。内有骨髓穿刺针、5ml和20ml注射器、7号针头、洞巾、纱布、血管钳。3.其它用物。无菌手套、2%普鲁卡因、载玻片6～8张、推玻片1张，按需要准备细菌培养管及酒精灯、火柴。步骤30病人准备1.术前向病人详细说明骨髓穿刺的目的和方法，解除思想顾虑，取得合作并签署知情同意书。2.备齐用物携至床旁,遮挡屏风。医生准备洗手、消毒31二、操作方法步骤1穿刺部位有髂前上棘、髂后上棘、胸骨柄、脊椎棘及胫骨。根据穿刺部位选择不同体位。A、髂前上棘。取仰卧位，空刺点为髂前上棘后1~2cm处。B、髂后上棘。取侧卧位或俯卧位，穿刺点在髂后上棘下方1cm处C、胸骨柄，取仰卧位，肩背部垫软枕，头后抑并转左侧，使胸部略高。穿刺点宜取胸骨中线相当于第2助间处。D、脊椎棘。病人反坐靠背椅，双臂交叉与椅背，头部枕于臂上，背部尽量后突，穿刺点宜选第11～12胸椎或第1～3腰椎棘突处。E、胫骨（仅适用于２岁以内的患儿）。病人仰卧台上，由助手固定下肢，穿刺点为胫骨结节平面下约１cm（或胫骨上、中１／３交界处）之前内侧面胫骨处。32步骤2根据不同穿刺部位，选择体位暴露局部，铺好像皮巾和治疗巾。待医定生选好穿刺点后，协助常规皮肤消毒，术者戴无菌手套、铺盖洞巾，以利多卡因自皮肤至骨膜行局部浸润麻醉。医生调节骨髓穿刺针的固定器，固定于距针尖１～1.５cm处（胸骨穿刺者，固定于距针类１cm处）并扭紧，然后持穿刺针与骨面垂直，以旋转方式用力向前缓慢刺入，当感觉阻力消失，穿刺针已能固定在骨内时，表明已进入骨髓腔（如穿刺针不能固定则应再进入少许。）步骤333步骤4进入骨髓腔后即可拔出针芯，以２０ml无菌干燥注射接穿刺针座吸取骨髓0.2ml，取下注射器，将取得的骨髓液滴于玻片上，随即制成均匀薄片，如需做细菌培养，可再取骨髓液1.5ml，并应将注射器针座及培养注射器针座及培养基开启处通过酒精灯火焰灭菌。步骤5标本取得后，插入针芯，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，局部按压1～2分钟后，如无出血现象再用胶布加压固定。步骤6嘱病人卧床休息，整理用物，将制成的骨髓片和骨髓培养标本及时送验。34三、注意事项1.术前应做出凝血时间检查，有出血倾向病人，操作时宜特别注意，血友病患者禁忌穿刺。2.严格执行无菌操作，以免发生骨髓炎。3.注射器和穿刺针必须干燥，以免发生溶血。4.吸出骨髓液应立即涂片，以免发生凝固。355.骨髓液取量不应过多（除作细菌培养外），否则会使骨髓液稀释而影响结果的判断。6.穿刺时应注意观察病人面色、脉搏、血压，如发现病人精神紧张、大汗淋漓、脉搏快等休克症状时，应立即报告医生，并停穿刺，协助处理。7.穿刺后注意局部有无出血，一般静卧2～4小时，无任何变化可照常活动36回答下列问题1.判断骨髓取材良好的指标是什么？2.骨髓穿刺部位有哪些？3.2岁以下小孩骨髓穿刺应选哪一部位？4.胸骨骨髓穿刺的位置，进针方向及深度如何？5.骨髓取材作细胞学检查，抽吸多少量为宜？6.骨髓穿刺前对穿刺针应进行哪些检查？7.抽不出骨髓液有哪些可能？37腰椎穿刺术腰椎解剖结构38适应症测量脑脊液压力和了解椎管有无阻塞及阻塞程度化验脑脊液，用以协助神经系统炎性病变、脱髓鞘疾病、蛛网膜下腔出血、脑膜癌及某些颅内占位性病变等的诊断怀疑蛛网膜下腔出血，但头颅CT检查正常者鞘内注射药物：如抗生素、激素、化疗药物等，腰椎麻醉、脊髓造影等39禁忌症颅内高压伴有严重的视乳头水肿者，因腰穿可能诱发致死性脑疝，要慎重腰穿部位局部皮肤有炎症、感染或有脊柱结核者有出血倾向者，处于休克、衰竭或频危的患者40准备工作向患者或家属说明检查的目的、意义、术后注意事项等，签字器械准备治疗盘：碘酒、酒精、胶布、２％利多卡因、５毫升注射器；腰椎穿刺包、消毒包、无菌手套、需作培养者准备培养基。414243病人准备排空膀胱疑明显高颅压者预先脱水药物应用躁动不安无法合作者镇静药物应用44操作方法步骤1病人侧卧硬板床上，取去枕头，背部齐床沿，铺好橡皮巾、治疗巾，头向胸前弯曲，双手抱膝，双膝向腹部弯曲，腰背尽量向后弓起，使用使椎间隙增宽，有利穿刺。穿刺部位一般取3～4腰椎间隙、两侧髂脊连线的脊棘线为第3腰椎间隙，并做好标记。步骤3步骤2以穿刺点为中心常规消毒，打开穿刺包，术者戴好无菌手套，检查包内器械，铺无菌孔巾。用左拇指指端摸准拟穿刺棘突间隙，右手持局麻注射器，先在穿刺点作一皮丘后侵润麻醉直达韧带处。45体位摆放侧卧位，背部和床面垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝---头膝屈曲位46体位摆放47穿刺点的选择成