眩晕的中西医诊治及中医护理

眩晕的中西医诊治及中医护理赵益业眩是指视物昏花或眼前发黑；晕是指自感身体或外界景物旋转摆动，站立不稳。二者常同时发生，故统称为眩晕。轻度眩晕者闭目即止；重度如坐车舟，或伴有恶心呕吐、心慌出汗、甚至肢体偏斜欲倒等症状。中老年人常见的一种症状，可由多种疾病引起。平衡四联系统前庭系统小脑系统视觉系统本体感觉系统大脑头昏、头晕、眩晕概念性症状描述症状概念性描述临床意义头昏头昏沉和不清醒感多由全身性疾病或神经症等所引起，临床很常见，但非神经科关注重点头晕头重脚轻和摇晃不稳感，也是一种轻微的运动幻觉多由前庭系统、视觉或深感觉病变障碍所引起眩晕自身或/和外物按一定方向旋转、翻滚、移动或浮沉，为运动幻觉，伴恶心、呕吐、倾倒等多由前庭系统病变，且以前庭系统末梢病变（内耳迷路的半规管和囊斑）所致，中枢性眩晕周围性眩晕由脑组织、脑神经疾病引起，比如听神经瘤、脑血管病变等，约占眩晕病病人总数的30%。与耳朵疾病有关，发作时多伴有耳蜗症状和恶心、呕吐、出冷汗等植物神经系统症状，部分疾病可反复发作性眩晕，自行缓解。病因与临床表现1．周围性眩晕(耳性眩晕)是指内耳前庭至前庭神经颅外段之间的病变所引起的眩晕。(1)梅尼埃病：以发作性眩晕伴耳鸣、听力减退及眼球震颤为主要特点，严重时可伴有恶心、呕吐、面色苍白和出汗，发作多短暂，很少超过2周。具有复发性特点。(2)迷路炎：多由于中耳炎并发，症状同上，检查发现鼓膜穿孔，有助于诊断。(3)内耳药物中毒：常由链霉素、庆大霉素及其同类药物中毒性损害所致。多为渐进性眩晕伴耳鸣、听力减退，常先有口周及四肢发麻等。水杨酸制剂、奎宁、某些镇静安眠药(氯丙嗪、哌替啶等)亦可引起眩晕。(4)前庭神经元炎：多在发热或上呼吸道感染后突然出现眩晕，伴恶心、呕吐，一般无耳鸣及听力减退。持续时间较长，可达6周，痊愈后很少复发。(5)位置性眩晕：病人头部处在一定位置时出现眩晕和眼球震颤，多数不伴耳鸣及听力减退。可见于迷路和中枢病变。(6)晕动病：见于晕船、晕车等，常伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等。2．中枢性眩晕(脑性眩晕)指前庭神经颅内段、前庭神经核及其纤维联系、小脑、大脑等的病变所引起的眩晕。(1)颅内血管性疾病：椎一基底动脉供血不足、锁骨下动脉偷漏综合征、延髓外侧综合征、脑动脉粥样硬化、高血压脑病和小脑出血等。(2)颅内占位性病变：听神经纤维瘤、小脑肿瘤、第四脑室肿瘤和其他部位肿瘤等。(3)颅内感染性疾病：颅后凹蛛网膜炎、小脑脓肿。(4)颅内脱髓鞘疾病及变性疾病：多发性硬化、延髓空洞症。(5)癫痫。以上疾病可有不同程度眩晕和原发病的其他表现。3．其他原因的眩晕(1)心血管疾病：低血压、高血压、阵发性心动过速、房室传导阻滞等。(2)血液病：各种原因所致贫血、出血等。(3)中毒性：急性发热性疾病、尿毒症、严重肝病、糖尿病等。(4)眼源性：眼肌麻痹，屈光不正。(5)头部或颈椎损伤后。(6)神经症。以上病症可有不同程度眩晕，但常无真正旋转感，一般不伴听力减退、眼球震颤，少有耳鸣，有原发病的其他表现。诊断-病史采集问诊要点发作时间、诱因、病程，有无复发性特点。发作特点：有无周围事物的旋转感眩晕的类别：前庭系统性、非前庭系统性眩晕诱因：了解眩晕发作与体位及头位的关系，如卧位或头向右倾时发作多为位置性眩晕，颈部转动或头后仰时多为颈性眩晕。程度：鉴别周围及中枢性眩晕持续时间：周围短，中枢长，眩晕性癫痫呈短暂发作眩晕伴发症状（1）自主神经症状：血压变化，恶心、呕吐、出汗，面色苍白，腹泻；（2）耳部症状：耳聋，耳鸣，耳闷；（3）眼部症状：眼前发黑，复视，视物模糊；（4）颈部症状：颈项部或肩臂疼痛，上肢麻木，活动受限；（5）中枢神经系统症状：头痛，意识障碍，感觉运动障碍，平衡失调、语言或构音障碍3．有关病史：颅脑疾病及外伤史、动脉硬化、心血管疾病、严重肝肾疾病、糖尿病等病史、家族史。有无急性感染、中耳炎。4．有无晕车、晕船及服药史。诊断-体格检查神经系统：一般神经系统检查，眼底，自发及诱发眼震检查，小脑功能检查内科系统检查：心血管、颈部血管、颈椎检查等；有无全身感染、代谢障碍、贫血、中毒耳科：外耳，鼓膜及鼻咽部听力：音叉试验，电测听，脑干诱发电位前庭功能检查：闭目难立征(Romberg征)又称昂白征、过指、冷温试验、位置试验、书写试验、眼球震颤（视动性眼球震颤、眼跟踪试验)，必要时查眼震电图诊断-辅助检查内听道平片—听神经瘤颈椎片—颈性眩晕脑电图—眩晕性癫痫腰椎穿刺—脑部感染性疾病经颅多普勒、CT、MRI—占位、脑血管病脑干诱发电位—肿瘤、脱鞘、脑血管病血液检查—贫血心脏检查血糖—低血糖其他【病因病机】年老体虚肝肾阴虚阴精亏虚脑海失养久病伤肾素体阳盛或阴虚阴虚阳亢肝阳化风恼怒忧伤气郁化火风阳上扰久病失血气虚清阳不展，血虚脑失所养脾胃虚弱饮食失调损伤脾胃痰浊中阻劳倦痰浊内生跌仆损伤瘀血阻窍脑络闭阻脑失所养久病血瘀气血不通眩晕病因病位清窍，与肝脾肾有关病机脑海空虚，清窍失养清阳受扰，瘀血阻络(风火痰虚瘀)病性虚证多虚气血阴阳实痰浊瘀血病机小结风阳【病因病机】病机转化－－变证肝风夹痰火上蒙清窍，阻滞经络突发气机逆乱，清窍暂闭或失养中风晕厥【诊断】（一）诊断要点1.主要依据：头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐舟车，甚则仆倒。2.伴随症：可见恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。3.舌脉：发作期舌苔白腻或黄腻，缓解期苔薄白，舌质红或有瘀点、瘀斑；脉象多弦，或弦滑，弦细，弦涩，弦细数。眩晕的治疗概述（一）急性发作期的处理1一般处理：卧床、休息、减少和避免头颈部的活动和声、光刺激。2适当控制水和盐的摄入，以免内耳迷路和前庭核水肿。3排除严重器质性病变后，眩晕剧烈者，可立即选用异丙嗪（50mg）、安定（10mg）、苯巴比妥（0.1g）肌肉注射。一般多能立即入睡数小时，醒后症状多消失。醒后如仍有眩晕者，可重复上述药物1-2次，以尽快控制眩晕发作。剧烈呕吐者，胃复胺（10mg）肌肉注射。4选用异丙嗪（25mg）、安定（2.5mg）、倍他司汀（6mg）一日2—3次口服直至眩晕消失。（二）间歇期的处理1病因处理：根据病史、查体和专科（如神经耳科、内科、神经放射科、神经外科）会诊结果，病因明确者应进行手法、药物、手术病因治疗。（1）特殊的手法耳咽管通气疗法：作Valsava动作（屏气动作），用于咽鼓管阻塞致鼓室负压性眩晕。Epley耳石复位手法：用于良性发作性位置性眩晕。国外已经开发出耳石复位器械（EpleyOmniax™）。（二）间歇期的处理EpleyOmniax™Epley耳石复位手法视频（右后半规管耳石症）耳石复位仪（二）间歇期的处理（2）内科药物针对病因治疗脱水剂：甘露醇脱水减轻内耳迷路水肿，用于梅尼埃病、莱莫瓦耶综合征等；用于小脑、脑干梗死或出血。微循环改善药物：如倍他司汀、氟桂利嗪、二氢麦角碱等改善耳蜗血管痉挛用于梅尼埃病、内耳动脉缺血。抗生素：用于迷路周围炎、局限性迷路炎、弥漫性浆液性/化脓性迷路炎、小脑脑桥角脑膜炎，积极早期控制感染。抗病毒药物：病毒性迷路炎、前庭神经元炎。（二）间歇期的处理（2）内科药物针对病因治疗糖皮质激素：免疫性前庭神经元炎、脑干炎、小脑炎等。溶栓和抗栓药物：如尿激酶、低分子肝素、阿司匹林等用于缺血性迷路卒中、小脑后下动脉闭塞、小脑梗死。神经保护剂和康复剂：维生素B1、B12、VC、ATP、辅酶A、辅酶Q10、胞二磷胆碱、GM-1等。（二）间歇期的处理（3）手术针对病因治疗迷路摘除术：已确诊一侧内耳迷路疾病，听力已近丧失，且经药物治疗仍长期眩晕发作，严重影响病人的生活和工作者。前庭神经切断术：上述表现患者，听力尚佳者。乳突切除术：与中耳和乳突感染相关的迷路炎。肿瘤切除术：脑干、小脑、小脑桥脑角、颞叶肿瘤等占位性病变。（二）间歇期的处理2前庭康复训练长期只重视单纯药物治疗，忽略了前庭康复体操运用。《前庭康复学》中译本已经出版。【护理评估】1.眩晕发作的时间、程度、诱发因素、伴发症状。2.生活自理能力。3.心理社会状况。4.辨证：肝肾阴虚证、风阳上扰证、气血亏虚证、痰浊中阻证、瘀血阻窍证。情志护理眩晕患者多表现为多虑、忧郁、急躁、易怒。护士根据患者不同年龄、性格、知识水平、职业，掌握患者不同心理状态，针对性给予安慰、开导、教导，消除其焦虑心理，使其了解七情过激可诱发本病，从而自觉控制情绪，保持心境平和、心情舒畅。一般护理1.要注意休息起居：病室保持安静，光线适宜，避免噪声。保证充足的睡眠和休息。避免用脑过度，精神紧张等。2.轻症适当活动，避免过劳，眩晕发作时可闭目养神，重症者宜卧床休息，减少头部转动，坐椅、床铺避免晃动。症状缓解后方可下床活动，改变体位时动作要缓慢，避免深低头、旋转等动作，动作应缓慢，防止起立行走跌倒。做到三个“一分钟”：即人醒来后在床上躺一分钟；起床之后在床头靠一分钟；起床后双腿下垂等一分钟。3.眩晕由颈椎病引起者，睡眠时要选用合适枕头，避免长期低头工作，要注意保暖。4.眩晕由高血压、动脉硬化引起者，要经常测量血压，保持血压稳定，控制饮食及血脂，饮食宜清淡，情绪要稳定。5.要进行饮食调养眩晕症病人的饮食应以富有营养和新鲜清淡为原则，可应用食物疗法。眩晕由贫血引起者应适当增加营养。6.嘱患者戒烟戒酒；遵医嘱坚持进行病因治疗及前庭康复治疗；眩晕发作频繁者，应避免从事高空作业、驾驶等；适当参加体育锻炼。观察病情，做好护理记录1.观察眩晕发作的时间、程度、诱发因素、伴发症状及血压等变化。2.每天监测体温、血压、心率、舌苔、脉象。3.出现头痛剧烈、呕吐、视物模糊、语音涩、肢体麻木或行动不便、血压持续上升时，应报告医师，并配合处理。4.给药护理：向患者讲解服用中药的方法，中药汤剂宜温服，一般一剂中药日服2次，两次服药间隔时间4～6小时。喂药时注意尽量采取坐位，避免误入气管，引起吸入性肺炎。观察药后效果及反应。【辨证论治】（一）辨证要点1、辨脏腑眩晕-兼头胀痛，面潮红------兼纳呆，乏力，面色苍白----兼纳呆，呕恶，头重，耳鸣----兼腰酸腿软，耳鸣如蝉----肝阳上亢脾虚气血不足肾虚脾虚痰浊【辨证论治】2、辨虚实虚：久病、体虚、体倦乏力、耳鸣实：新病、体壮、呕恶头胀，面赤虚多实少，虚实夹杂3、辨标本本：肝肾阴虚，气血两虚标：风、火、痰、瘀。（二）治疗要点治疗原则虚补实泻，调整阴阳补-----气血阴阳泻-----火痰瘀【辨证论治】【辨证论治】（三）分证论治1、肝肾阴虚（1）辨证依据：①主症：头晕目眩、耳鸣如蝉、日久不愈；②兼次症：健忘，两目干涩，视力减退，胁部隐痛，腰酸膝软，心烦口干，少寐多梦；③舌象：舌红、有裂纹，苔薄或苔少；④脉象：脉细数或弦细。【辨证论治】肝肾阴虚（2）治法：滋补肝肾，养阴填精。（3）方药：左归丸。杞子、熟地、山药、山萸肉、菟丝子:滋养肝肾;鹿角霜：助肾气；牛膝：引药入肾；龟板：滋阴降火，补肾壮骨。【辨证论治】肝肾阴虚（4）临床应用：阴虚内热：知母、黄柏、丹皮、鳖甲；心肾不交：酸枣仁、柏子仁、阿胶、鸡子黄；肺肾阴虚：沙参、麦冬、玉竹肝阳上亢：镇肝熄风汤加减。辨证施护-肝肾阴虚护理：①发病时静卧休息，舒适体位。②饮食，偏阴虚者，可食甲鱼、银耳、百合、海参、淡菜等清补之品；忌食海腥、羊肉、辛辣食物；偏阳虚者，可食羊肉、狗肉、胡桃肉等温补之品。可予杜仲、枸杞子煎水代茶饮，以补益肝肾。③平时应加强适当的锻炼，以增强体质，如做呼吸操、散步、打太极拳等以改善血液循环，增强机体抗邪能力。【辨证论治】2、风阳上扰（1）辨证依据：①主症：眩晕欲仆，耳鸣，头痛且胀；②兼次症：面红目赤,急躁易怒,肢体震颤，腰膝酸软，心悸健忘，失眠多梦，遇劳、恼怒加重；③舌象：舌质红，苔薄黄；④脉象：弦细数。【辨证论治】风阳上扰（2）治法：平肝潜阳，滋养肝肾。（3）方药：天麻钩藤饮。天麻：祛风潜阳，止痛止眩；钩藤：清