2型糖尿病

2型糖尿病大头医生编辑整理英文名称Type2diabetes别名非胰岛素依赖型糖尿病；Ⅱ型糖尿病类别内分泌科/糖尿病ICD号E11概述糖尿病是一种最常见的内分泌代谢疾病，具有遗传易感性，在环境因素的触发下发病。随着社会经济的发展、人们生活方式的改变(能量摄入增加和运动减少等)及人口老龄化，2型糖尿病发病率在全球范围内呈逐年增高趋势，尤其在发展中国家增加速度将更快(预计到2025年可能增加170%)，呈现流行势态。糖尿病现已成为继心血管病和肿瘤之后，第3位威胁人们健康和生命的非传染性疾病。糖尿病目前总的状况(不论是国内和国外)可简单概括为“三高三低”(即患病率高，并发症和致残率高，费用高；认知率低，诊断率低，控制率低)，糖尿病的防治工作形势十分严峻，任务相当艰巨。概述据WHO最新公布的权威数据显示，全球糖尿病患者的人数已超过1.77亿，预计到2025年将达到3.7亿。糖尿病患病率前3位的国家分别是印度、中国和美国。糖尿病已成为危害人类健康的最大凶手之一，并且有扩大化和年轻化的趋势。流行病学据世界卫生组织(WHO)估计，目前全世界糖尿病患者总数已超过1.3亿。各国报道2型糖尿病患病率差异较大，欧洲各国白人(30～64岁组)为3%～10%，1987年美国白人(20～74岁组)为6.1%，黑人为9.9%，墨西哥人为12.6%，而美国土著印第安人则高达50%；太平洋岛国如瑙鲁城市居民(30～64岁组)亦高达50%；而一些传统守旧的国家如美拉比西亚、东非及南美洲的糖尿病患病率极低甚至等于零；我国1979～1980年全国14省市糖尿病普查显示糖尿病患病率为0.67%，1994～1995年再次全国糖尿病普查显示我国成人(＞25岁)糖尿病患病率则达2.55%，然而同是华人，而旅居海外者糖尿病患病率：流行病学新加坡(18岁以上)为8%，马来西亚(18岁以上)为11.0%，澳大利亚为11.5%，毛里求斯(25岁以上)为15.8%。上述资料提示在全世界范围内的成年人群中出现糖尿病的广泛流行，这种倾向与生活方式的改变和社会经济的发展密切相关，尤其在由贫穷向富裕转变的群体中表现得更加明显。值得重视的是发展中国家人民和发达国家土著人群常面临这种威胁，据估计25～30年后，发达国家糖尿病患者将增加30%～40%，而发展中国家糖尿病患者将可能增加170%～200%，预测到2025年世界糖尿病患者总数将达2.99亿，新增加的糖尿病患者约2/3或3/4在发展中国家。流行病学一些学者提出这可能与人体内“节约基因”的适应性改变有关。此“节约基因假说”认为：在食物供应时有时无的人群中，人体内的基因就会有所改变，以适应环境的改变，而在有充分食物供应时能更有效储存能量，较少以热能的形式浪费热量，以便在饥荒时可以延长生命，经过几代的遗传，就会产生所谓的“节约基因”，这种基因在食物供应欠缺时具有保护作用，而在食物供应充足时就易引起肥胖、高胰岛素血症及2型糖尿病。这种“节约基因”可能在几代的丰富食物供应之后，又可以转为正常基因。流行病学初时糖尿病的高发生率可能会有所下降。尽管该假说有很大的说服力，但目前尚无可信的证据证实在人类存在“节约基因”。不同国家不同种族2型糖尿病患病率如表1所示。病因2型糖尿病的病因不是十分明确，现一般认为是具有强烈的遗传或为多基因遗传异质性疾病，其危险因素包括老龄化、现代社会西方生活方式，如体力活动减少、超级市场高热量方便食品、可口可乐化以及肥胖等。2型糖尿病的危险因素：1．2型糖尿病家族史主要指糖尿病患者的一级亲属即父母、兄弟姐妹等。糖尿病，尤其是占90%以上的2型糖尿病，是一种遗传倾向性疾病，常表现为家族聚集性。美国卫生和营养普查发现：病因约35%伴2型糖尿病的患者报告其双亲中有1个或2个患有糖尿病；先前无糖尿病，但口服葡萄糖耐量试耐量试验(OGTT)符合糖尿病和糖耐量减退诊断标准的患者分别有28%和27%报告其双亲1个或2个患有糖尿病；若用寿命表计算2型糖尿病累积患病率，假如全部活至80岁，其一级亲属38%将发生糖尿病，而非糖尿病一级亲属仅11%；若双亲均患糖尿病，则子代糖尿病患病率可达50%，可见有糖尿病家族史的人群是发生糖尿病的最主要的高危人群。2．肥胖肥胖是发生2型糖尿病的一个重要危险因素，糖尿病的发生与肥胖的持续时间和最高肥胖程度密切相关。病因中心性肥胖或称腹型肥胖或称恶性肥胖(男性：腰围/臀围≥0.9；女性：腰围/臀围＞0.85，主要表现为大网膜和肠系膜等内脏脂肪增多)患者发生糖尿病的危险性最高。肥胖与糖尿病家族史合并存在则进一步协同增加2型糖尿病的危险性，在肥胖患者中，有糖尿病家族史者2型糖尿病的风险明显高于无糖尿病家族史者。肥胖主要可能通过导致胰岛素抵抗来决定2型糖尿病发生的危险性。通过加强运动并结合合理的饮食控制或配合应用减肥药物西布曲明等，有效降低体重，可明显改善胰岛素抵抗，是预防糖尿病的重要措施。病因3．能量摄入增加和体力活动减少两者同时存在常导致肥胖，促进2型糖尿病发生。此外，体力活动减少本身可导致组织(主要为肌肉组织)对胰岛素的敏感性下降。有报告在排除肥胖和年龄等因素情况下，缺乏体力劳动者或轻度体力劳动者2型糖尿病患病率是中度和重度体力劳动者的2倍。4．人口老龄化糖尿病的发病率随年龄的增长而增高。不论男女，20岁以下糖尿病患病率极低，40岁以上随年龄增长而明显上升，至60～70岁达高峰。病因年龄每增高10岁，糖尿病患病率约上升1%。由于社会经济的发展和医疗条件的改善，人均寿命明显延长，不少国家逐步进入老年社会，这亦是导致2型糖尿病呈流行趋势的一个重要因素。5．其他除上述危险因素之外，临床研究和流行病学调查显示：原发性高血压、高血脂、妊娠糖尿病患者及宫内和出生后生命早期营养不良的人群亦是发生2型糖尿病的高危人群。不少回顾性研究报告，出生时低体重儿及出生后1岁内营养不良者，其在成人后糖耐量减退和2型糖尿病的发生率较高，尤其当这些人群发生肥胖时，这可能与其早期胰腺发育受损及成人后更易出现胰岛素抵抗有关。发病机制2型糖尿病(T2DM)有更明显的遗传基础，发病年龄多见于成年人而非青少年、发病机制主要为胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷而非胰岛B细胞自身免疫破坏。胰岛素抵抗一般先于胰岛素分泌障碍；或胰岛素分泌不足为主伴或不伴有胰岛素抵抗。虽2型糖尿病具有遗传异质性，但大多数伴2型糖尿病和空腹高血糖的患者特征性表现为胰岛素抵抗、胰岛素分泌障碍和肝脏葡萄糖产生增加。目前认为T2DM的发生、发展可分为4个阶段：发病机制1.遗传易感性多年来，通过一系列研究包括孪生子的发病共显性研究、家族聚集发病情况、高患病率人群患病情况调查以及有相同环境条件的不同种族发病情况调查，一致认为T2DM有较强的遗传倾向，但细节未明，普遍认为它不是一个单一疾病，可由多基因变异引起，在病因和表现型上均有异质性。临床上所见的T2DM病例可能是一个混合群。此外，其发病也与环境因素有关，包括人口老龄化、营养因素、中心性肥胖(又称腹内型或内脏型肥胖)、体力活动不足、都市化程度、子宫内环境以及应激、化学毒物等。发病机制子宫内营养环境不良可致胎儿体重不足，而低体重儿在成年后肥胖则发生糖尿病及胰岛素抵抗的机会大增。此外，“节约基因型(thriftygenotype)学说认为，人类在进化、生存斗争中，逐渐形成“节约基因”，使人在食物不足的环境下，节约能量，以适应恶劣环境‘当食物充足时，此基因继续起作用，过多能量堆积使人肥胖，致胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗，成为诱发糖尿病的潜在因素之一。2.胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷胰岛素抵抗(IR)是指机体对一定量胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。发病机制IR和胰岛素分泌缺陷(包括两者的相互作用)是普通T2DM发病机制的两个要素，在不同患者两者的程度有差别，在同一患者的不同时候两者的程度也有波动，两者在T2DM发生前多年即已存在。IR可引起一系列后果，由于胰岛素对其靶组织的生理效应降低，胰岛素介导下骨骼肌、脂肪组织对葡萄糖的摄取、利用或储存的效力减弱，同时对肝葡萄糖输出(HGO)的抑制作用减弱，HGO增加，为克服这些缺陷，胰岛B细胞代偿性分泌更多胰岛素(高胰岛素血症)以维持糖代谢正常，但随着病情进展，仍然不能使血糖恢复正常的基础水平，最终导致高血糖。发病机制另一变化是胰岛素分泌异常。正常人静脉注射葡萄糖所诱导的胰岛素分泌呈双峰。早期分泌高峰(第一相)出现在头10min，随后迅速下降，如继续维持滴注葡萄糖，在随后的90min逐渐形成第2个峰，胰岛素分泌率持续增长，达平顶后维持一段时间。T2DM患者胰岛素分泌反应缺陷，第一分泌相缺失或减弱，第2个胰岛素高峰延迟，并维持在较高浓度而不能回复到基线水平，因而有些患者在此阶段可出现餐后低血糖。随着病情进展，血糖可逐渐升高、开始时，餐后高血糖刺激的胰岛素水平升高能使空腹血糖恢复正常，但随着胰岛B细胞功能缺陷的发展，会发展为空腹高血糖。发病机制持续高血糖的刺激促进高胰岛素血症的发展，使胰岛素受体数目下降和(或)亲和力降低，加重胰岛素抵抗。也有一些病例，随着严重高血糖的发展，血胰岛素水平下降。胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷哪一个为原发，以及基因缺陷在这种情况下的作用目前尚未完全明了。目前大多数认为IR早已存在，但B细胞缺陷不能代偿时才出现T2DM。有研究指出，从血糖升高至出现临床症状的期间平均可长达7年，此期间对糖尿病的初级预防很重要，生活方式改变、均衡饮食、提倡体力活动，改变不良环境因素均有助于延缓糖尿病的发生，降低患病率。发病机制3糖耐量减低及空腹血糖调节受损糖耐量减低(IGT，impairedglucosetolerance)是葡萄糖不耐受的一种类型，现普遍将其视为糖尿病前期。空腹血糖调节受损(IFG，impairedfastingglycemia)指一类非糖尿病性空腹高血糖，其血糖浓度高于正常，但低于糖尿病的诊断值。IGT和IFG两者均代表了正常葡萄糖稳态和糖尿病高血糖之间的中间代谢状态表明其调节(或稳态)受损。两者有不同的患病率、发病机制和病理生理。正常空腹血糖的维持取决于有足量基础胰岛素分泌能力，以及肝对胰岛素足够的敏感性以控制肝葡萄糖输出(HGO)，这些代谢机制异常则表现为IFG。发病机制在糖负荷(例如口服葡萄糖耐量试耐量试验，即OGTT)过程中，对碳水化合物吸收的正常反应是既要抑制HGO,又要加强肌肉和肝对葡萄糖的摄取，这需要胰岛素的释放迅速增加，以及肝和肌肉对胰岛素有足够的敏感性。IGT与外周组织胰岛素抵抗有关，尤其在骨骼肌(餐后葡萄糖转移后的主要储存部位)。目前认为IGT和IFG均为发生糖尿病的危险因素，是发生心血管病的危险标志。4.临床糖尿病此期可无明显症状，或逐渐出现代谢紊乱症状群，或出现糖尿病并发症的表现，血糖肯定升高，并达到糖尿病的诊断标准。临床表现2型糖尿病的症状与代谢紊乱有关的表现，尤其是“三多一少”，在2型糖尿病中，常不十分明显或仅有部分表现；另外表现特点是各种急性、慢性并发症的表现。1.多尿是由于血糖过高，超过肾糖阈(8.89～10.0mmol/L)，经肾小球滤出的葡萄糖不能完全被肾小管重吸收，形成渗透性利尿。血糖越高，尿糖排泄越多，尿量越多，24h尿量可达5000～10000ml。但老年人和有肾脏疾病者，肾糖阈增高，尿糖排泄障碍，在血糖轻中度增高时，多尿可不明显。临床表现2.多饮主要由于高血糖使血浆渗透压明显增高，加之多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，加重高血糖，使血浆渗透压进一步明显升高，刺激口渴中枢，导致口渴而多饮。多饮进一步加重多尿。3.多食多食的机制不十分清楚。多数学者倾向是葡萄糖利用率(进出组织细胞前后动静脉血中葡萄糖浓度差)降低所致。正常人空腹时动静脉血中葡萄糖浓度差缩小，刺激摄食中枢，产生饥饿感；摄食后血糖升高，动静脉血中浓度差加大(大于0.829mmoL/L)，摄食中枢受抑制，饱腹中枢兴奋，摄食要求消失。临床表现然而糖尿病人由于胰岛素的绝对或相对缺乏或组织对胰岛素不敏感，组织摄取利用葡萄糖能力下降，虽然血糖处于高水平，但动静脉血中葡萄糖的浓度差很