降纤酶治疗急性脑梗死

降纤酶治疗急性脑梗死(临床及实验室研究)附90例双肓对照分析湖南三盛教育医学教育部关键词降纤酶AncrodDefibrase急性脑梗死Acutecerebralinfarction纤维蛋白原Fibrinagen(2)湖南三盛教育医学教育部研究目的国产蛇毒制剂开始用于治疗脑梗死至今已有近二十余年历史，目前在国内比较广泛应用，特别在许多基层医院，已成为治疗脑梗死的常用药物。但以往数千例临床报道中，所用制剂来源、病例选择、用药剂量、途径及疗程等都不尽相同，由此所得出的对疗效、安全性、副作用等评估结果也不尽一致。因此，需要对以往的经验、对该药的治疗作用得出科学的实事求是的再评价。(3)研究意义.产品质量控制：在卫生部及药政部门领导下，经过几年的工作，目前已分离提纯单一精纯制剂—降纤酶，与国外同类产品标准相比，有些指标更优越。卫生部药控所对研究用药定期抽检及鉴定。2.对降纤酶治疗急性脑梗死的疗效及安全性的结果评估包括适应症、用药剂量、疗程等，提出有效、安全的治疗方案，从而为我国广大城乡医疗单位提供指导意义。(4)湖南三盛教育医学教育部3.支持民族工业发展，扩大国产药物的应用和研究。1996年中国医大制药厂首先从蛇毒中提纯降纤酶制剂，为振兴我国民族医药业迈出了可喜的一步。1996.12卫生部提出国产降纤酶为公疗药物，让国内厂家有制序生产和扩大使用范围。1998.4列为国家基本药物品种，为公疗药物。(5)研究方法1.随机、双盲、多中心大样本的研究本研究是我国神经科进行首次规模的研究，并列入卫生部研究课题计划，有4家组织单位（全国脑防办、中华医学会临床药物评价委员会、中国蛇毒临床应用协作组、中华神经科杂志）由全国41家医院参研（必须有神经科、有相应的影像条件及实验室条件），并由中国药品生物制品检定所进行药品质量控制。(6)研究方法2．研究分为预试验和正式试验两个阶段预试验1997.6-1997.12全国114例(8家医院)，本院完成12例正式试验1998.1-1999.8全国2400例(41家医院)，本院完成90例3．治疗方法治疗组：降纤酶于发病第1、3、5天分别给予10Bu、5Bu、5Bu加入生理盐水250ml静点（2-3h内）对照组：应用安慰剂治疗(7)病例选择标准1．症状发生于24小时内2．经头部CT除外出血者3．既往有过卒中但无后遗症者4．非昏迷患者5．瘫痪肢体肌力在0-4级者6．年龄35～80岁7．血小板8万/mm8．治疗方案征得患者或家属同意(9)管一:排除标准1．妊娠2．血压180/120mmHg，经用药后持续（24h内）不降者3．短暂脑缺血发作（TIA）4．有明显出血倾向者（皮肤粘膜、消化道、某些内科疾病）5．昏迷（Glasgow量表睁闭眼试验2分者）6．有明显的可以引起混淆的神经系统疾病（包括以往致残性卒中）7．近期作过大手术创面末愈合者8．一月内应用纤溶药物（如尿激酶、链激酶、重组型纤溶酶原激活剂，东菱克栓酶等）9．有药物、食物过敏者10．严重心肝肾功能障碍及休克者11．心源性脑梗死(10)湖南三盛教育医学教育部•终止标准•1．发生严重不良反应，并怀疑与用•药有关者•2．病情进展严重，或其它严重情况•(11)降纤酶重要作用机理及临床应用国外1963Reid马来西亚950例1967Esnofp凝血酶样物(TLE)-ArvinWHO-Ancrod1970WHOAncord马来西亚红口蝮蛇，Reptilase美国Batroxobin巴西矛头蝮蛇()Defibrose德国(12)4.合并用药：以上两组治疗期间均可使用其它脱水、降压药物，如甘露醇、速尿等，并可应用其它治疗缺血性脑血管病药物如复方丹参、川穹嗪、尼莫通、胞二磷胆硷、脑活素等。禁用药物：溶栓类：尿激酶、链激酶，抗凝类：肝素，抗血小板制剂：Ticlid、肠溶阿斯匹林等。5.全部患者均于治疗前后测定血纤维蛋白原含量，凝血酶原时间及活动度、肝肾功能，部分患者复查头部CT及MRI观察有否大面积脑水肿，梗死后出血及再次梗死灶。•(8)国内1967台湾大学(thrombin-likeenzyme)TLE1978昆明动物研究所TLE1981尖吻蝮蛇毒去纤酶（SVAT1号）1983江浙蝮蛇毒抗栓酶（SVAT2号）1984东北白眉蝮蛇毒清栓酶1986精制蝮蛇毒抗栓酶（SVATE3号）1988北京白眉蝮蛇毒消栓灵1996降纤酶（卫生部）作用机理纤维蛋白原血纤溶酶原[α(A)β(B)γ］2t-PA降纤酶凝血酶纤溶酶降解A肽、B肽降解A肽(单体)溶解血栓(单体)ⅩⅢaⅩⅢCa++可溶性纤维蛋白交联纤维多聚体（不溶性）[αβ(B)γ］2[αβγ］2网状内皮系统纤溶系统分解(FDP)消失、排泄抑制血栓、改善血液循环药理作用1．抗血栓作用类凝血酶促纤维蛋白原可溶性纤维蛋白（单体、多聚体）血纤维蛋白降解产物（FDP）血纤维蛋白原（降纤作用）血栓形成障碍（抗凝作用）2．溶栓作用降纤酶tPA血纤溶酶原血纤溶酶（溶栓作用）纤维蛋白单体(缺A肽）3．降低血液粘度，改善微循环作用高纤维蛋白血液粘度心、脑血流量透过血管内皮细胞沉积于动脉壁上动脉粥样硬化(15)4．抗血小板聚集作用纤维蛋白原是血小板的主要连接物，纤维蛋白原血小板聚集降纤酶血管上皮细胞产生、分泌前列环素血管扩张5．对血小板及其它凝血因子的影响血小板计数，凝血因子ⅡⅣⅨⅤⅦⅧ等无明显影响6．神经生长因子神经生长因子(是一种神经细胞营养因子)促进神经元修复、神经元发育、分化，维持其正常功能目前已证实降纤酶含有神经生长因子(16)临床应用1．闭塞性脑血管病：急性期、恢复期、TIA2．冠心病，不稳定性心绞痛、心肌梗死3．其它多种动静脉血栓﹝脉管炎、肺栓塞、下肢深静脉血栓﹞4．高凝症（高血压、肺心病、糖尿病、类风湿等）5．血液高凝状态6．其它，突发性耳聋、肾小球肾炎7．体外循环抗凝治疗8．预防人工瓣膜、人工血管替代品中血栓形成(17)湖南三盛教育医学教育部我院应用降纤酶治疗急性脑梗死结果报道如下病例选择1．根据1996年第四届全国脑血管病学术会议通过《各类脑血管病诊断重点》2．根据《入选标准及排除标准》3．为1998.1至1999.5住院患者4．一般情况共90例男66例女24例年龄40~80岁5.发病时间24h尽可能选用发病时间短者最短1.5h3h8例8.9%最长24h6h27例30.0%12h53例58.9%(18)表1表明治疗前两组比较，性别、年龄、发病时间均无差异，P0.05。表1治疗前两组各种指标比较（t或x2检验）n性别年龄发病时间男女3h6h12h治疗组49361360.87±9.4542129对照组41301159.00±10.7641624P0.050.050.05(19)给药方法治疗组应用降纤酶治疗，于发病第1、3、5天分别给予10Bu、5Bu、5Bu加入生理盐水250ml静点，同时根据病情应用脱水、降压药物，对照组用安慰剂治疗,用药期间避免应用其它抗凝、溶栓、抗血小板药物如东菱克栓酶、速避凝、蚓激酶、Ticlid等药物。(20)辅助检查全部患者均于治疗前后测定血纤维蛋白原含量、凝血酶原时间及活动度、肝肾功能，部分患者于治疗后复查头部CT及MRI检查，观察有否大面积脑水肿，梗死后出血及再次梗死灶。疗效判定按1996年全国第四届脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》于治疗前、治疗后14天评分，临床疗效判定，Barthel指数计分法，同时观察有否不良反应出现。(22)结果表2表明治疗14天时两组总有效率比较，治疗组略高，但无显著性差异：表2两组疗效比较n基本显著进步无变化恶化死亡总有效率痊愈进步（％）治疗组4911518112269.4对照组411159122260.9(23)表3表明治疗组及对照组，治疗前后神经功能缺失评分明显下降。表3治疗前后神经功能缺损评分（x±S)治疗组对照组n＝45n＝39治疗前20.77±10.7519.76±9.62治疗后14.86±11.8913.15±11.08P0.0010.001(24)表4将治疗组及对照组分为轻、中、重三组，再次比较，表明治疗组重型及中型评分下降较对照组更有意义。与国内文献报道接近。表4不同病情治疗前后神经功能缺损评分（x±S）轻型中型重型治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组n＝14n＝12n=21n=22n=10n=5治疗前8.92±2.898.50±4.6421.35±4.3122.63±4.9937.00±4.8334.2±13.65治疗后4.64±2.53.75±6.013.85±8.9115.0±9.4729.2±10.4927.60±7.30P0.050.050.0010.0010.050.05(25)表5Barthel指数表明治疗组与对照组比较无明显差异，P0.05。表5Barthel指数两组比较（X±S）n出院时3个月随访时治疗组4558.20±34.1270.80±25.96对照组3959.60±32.3179.80±20.84P0.050.05(29)表6表明治疗组纤维蛋白原含量治疗后明显下降，尤以第2次用药后下降较明显，第3次用药后略有升高，而对照组下降不明显。表6治疗前后血纤维蛋白原的变化（X±S）治疗组对照组Pn＝45n＝39治疗前375.62±84.07363.21±82.20.05治疗后226.1±84.98355.19±77.380.01P10.00010.05治疗207.91±89.34336.52±108.090.01P20.00010.05治疗后246.00±73.85351.00±105.770.01P30.00010.05(30)表7说明治疗后凝血酶原时间的结果，表明治疗组明显延长。表7治疗后凝血酶原时间检查结果n无变化正常范围延长不凝（11－15“）(16－30“）（24h）治疗后1治疗组45622611对照组39221520治疗后2治疗组45623610对照组39201810治疗后3治疗组45325710对照组39191910注：治疗后1为用药后第2天的结果，治疗后2为用药后第4天的结果，治疗后3为用药后第6天的结果。(31)表4表明治疗组及对照组治疗前治疗后14天D-二聚体的变化，治疗组升高明显表8治疗前后D-二聚体的变化mg/L治疗组N=20对照组N=16治疗前0.34±0.110.38±0.10治疗后0.78±0.120.43±0.15P0，010，05(32)结论•降纤酶为高效单组分抗栓、溶栓制剂，它具有分解纤维蛋白原的作用，并可引D-二聚体的变化，促进t-pA的释放，抑制血小板及红细胞的聚集，降低血管阻力，从而降低血液粘稠度。•与对照组相比，血纤维蛋白含量下降明显，凝血酶原时间延长，血D-2聚体含量增高，说明降纤效果有效，肯定。•(33)•本组患者治疗组与对照组比较临床症状均有好转，神经功能缺损评分均有下降，但对于重型患者更有意义。治疗过程中未发现肝肾功能受损，消化道出血两组各一例，死亡率两组比较相等，主要因为病情加重死亡。•部分患者复查CT或MRI未发现梗死后出血或再次梗死灶。•(34)•以上结果表明：国产降纤酶能明显降低血纤维蛋白原，改善血液高凝状态，提高脑血流量，且安全，无明显副作用。其临床远期疗效有待进一步观察。•如何将纤维蛋白原进一步降低,并维持理想水平,以提高临床疗效,需要继续研究证实。•(35)表3治疗前后神经功能缺损评分0510152025治疗前治疗后治疗组对照组19,7620,7714,8613,15表6治疗前后血纤维蛋白的变化mg/dl050100150200250300350400治疗前治疗后1治疗后2治疗后3治疗组对照组375,62363,21226,10355,19207,16336,52246,00351,000510152025无变化正常范围延长不凝治疗组对照组661121522220表7治疗后１凝血酶原时间的变化湖南三盛教育医学教育部表7治疗后２凝血酶原时间的变化05101