膝关节病变的MR诊断(2)

膝关节病变的MRI诊断读片步骤一、骨与软骨病变二、半月板损伤三、韧带损伤四、肌腱病变五、关节腔及周围软组织病变一、骨与软骨病变（一）骨软骨创伤性改变–骨折、骨挫伤、软骨骨折、脱位（一过性髌骨脱位）（二）骨软骨退变–骨质增生、骨髓水肿、关节面下骨质囊变（三）髌骨软化症–属于软骨退变（四）骨的其他病变-骨感染、肿瘤、缺血坏死一、骨与软骨病变（一）髌骨一过性脱位是一种并不少见的膝关节损伤，多发生于喜欢运动的年轻人，来就诊时髌骨通常已复位，容易忽略，如不及时诊治常常导致髌骨复发性或习惯性脱位MRI特征性表现：髌骨内下缘、股骨外侧髁骨挫伤，髌骨内侧支持带损伤一、骨与软骨病变一、骨与软骨病变（三）髌骨软化症又称髌骨软骨软化症、髌骨软骨炎，好发于中青年喜欢运动的患者多因慢性反复损伤导致软骨肿胀、皲裂、破碎、侵蚀、脱落等，最终发展为骨关节炎MRI表现为软骨信号异常、变薄、缺损及软骨下骨质水肿囊变髌骨软化症髌骨软化症髌骨关节骨软骨损伤股骨内生软骨瘤股骨下段骨梗死股骨下段骨梗死二、半月板损伤（一）看形态判断有无半月板撕裂、有无盘状半月板（二）看信号判断是退变还是撕裂，区分撕裂类型（三）看位置及周边结构判断半月板有无脱出，有无半月板囊肿及假性撕裂（一）半月板的形态内侧半月板外侧半月板（一）半月板的形态半月板的解剖特点半月板为纤维软骨，各序列呈低信号内侧半月板呈C字形，外侧呈O形内侧半月板大于外侧半月板后角大于或等于前角半月板体部最大宽度小于15mm内侧半月板与内侧副韧带紧密附着，容易伴发损伤长方形领结形三角形正常半月板矢状位MR表现示意图半月板冠状位表现（一）半月板的形态异常半月板撕裂的形态异常半月板局部增大、变小或变薄半月板全部或局部结构消失双前角或双后角征其他异常形态内侧半月板明显变薄内侧半月板部分缺如内侧半月板双前角征（一）半月板的形态异常盘状半月板有先天性和后天性两派学说，倾向先天外侧（占95%）远比内侧多见冠状位示体部宽度显著增宽，与同侧胫骨关节面宽度的比超过50%(15mm)矢状位上连续3个或3个以上层面出现半月板体部盘状半月板易损伤，部分未损伤者也有临床症状盘状半月板示意图正常外侧半月板矢状位表现外侧盘状半月板并撕裂外侧盘状半月板并撕裂（二）半月板的信号异常ØⅠ级信号（退变早期）：不与半月板缘相接触的信号增高影ØⅡ级信号（退变晚期）：水平的、线状的半月板内信号增高，达关节囊缘，未达关节面缘ØⅢ级信号（撕裂）：高信号达到半月板的关节面缘右膝外侧半月板前角Ⅰ级信号左膝外侧半月板前角Ⅱ级左膝内侧半月板后角Ⅲ级半月板撕裂类型水平撕裂垂直撕裂斜行撕裂放射状撕裂纵行撕裂桶柄状撕裂混合撕裂水平撕裂半月板内高信号的方向与胫骨平台平行,内缘达半月板的游离缘内侧半月板后角水平撕裂斜行撕裂半月板内高信号与胫骨平台呈一定角度是最常见的撕裂类型内侧半月板后角斜行撕裂放射状撕裂又称横行撕裂，高信号方向与半月板长轴垂直垂直纵行撕裂半月板内高信号与胫骨平台垂直，并与半月板长轴平行内侧半月板纵行撕裂桶柄样撕裂是由纵形撕裂演变而来的特殊类型，常常有典型的表现桶柄样撕裂矢状位见“双后交叉韧带征”，冠状位可见移位到髁间窝的低信号半月板组织内侧半月板桶柄样撕裂混合撕裂又称复杂撕裂，同时出现两条撕裂高信号影，多见垂直合并水平撕裂（三）半月板的位置及周边结构半月板脱位半月板周边移位超过3mm，与关节退变及撕裂相关半月板囊肿半月板内或周边囊状影，多提示半月板撕裂假性半月板撕裂常见的有膝横韧带、板股韧带、腘肌腱退变所致内侧半月板脱位退变所致内侧半月板脱位根部撕裂所致内侧半月板脱位半月板旁囊肿相对半月板内囊肿更多见，90%伴发半月板水平撕裂外侧半月板水平撕裂伴半月板囊肿内侧半月板后角撕裂并小囊肿膝横韧带示意图及MRI表现膝横韧带致半月板撕裂假象板股韧带及腘肌腱示意图板股韧带致半月板撕裂假象腘肌腱所致半月板撕裂假象二、半月板损伤半月板撕裂诊断的注意事项多数撕裂有明确的外伤史形态异常诊断撕裂更可靠，更有临床意义Ⅲ级信号诊断撕裂需结合临床，而且需要多层面、多序列确切显示20岁以下青少年半月板Ⅲ级信号多无临床意义三、韧带损伤（一）前后交叉韧带损伤前交叉韧带损伤更多见，存在过诊断，诊断准确率低于后交叉韧带损伤（二）内外侧副韧带、髌股内外侧支持带损伤主要是内侧副韧带损伤，外侧副韧带损伤少见，髌股内外侧支持带损伤通常只发生于髌骨脱位的患者三、韧带损伤前后交叉韧带损伤分类挫伤部分撕裂断裂撕脱骨折注：挫伤及部分撕裂有时不易区分；挫伤存在过诊断；合并撕脱骨折容易发现；断裂是诊断的重点。前交叉韧带挫伤前交叉韧带部分撕裂前交叉韧带附着处撕脱骨折前交叉韧带附着处撕脱骨折三、韧带损伤前交叉韧带断裂的MR征象直接征象间接征象伴随征象三、韧带损伤前交叉韧带断裂的MR直接征象信号异常走行异常韧带不连续（或未见显示）前叉韧带信号异常前叉韧带走行水平前叉韧带连续性中断前叉韧带结构消失三、韧带损伤前交叉韧带损伤的间接征象骨挫伤，多见对吻骨挫伤外侧股骨髁深沟征（大于2mm）Segond骨折:外侧胫骨平台的关节囊撕脱骨折胫骨前移（大于5mm）后交叉韧带弯曲股骨外侧髁与胫骨平台后缘对吻挫伤深沟征Segond骨折胫骨前移后交叉韧带弯曲三、韧带损伤前交叉韧带损伤伴随征象半月板损伤（41%--68%）内侧副韧带损伤后外侧关节囊损伤前交叉韧带损伤，内侧副韧带损伤，内侧半月板损伤。--O’Donoghue’s三联征三、韧带损伤后交叉韧带损伤的特点单一的条带状低信号，诊断正常率高多发生断裂或附着处撕脱骨折间接损伤征象少正常后交叉韧带后交叉韧带断裂后交叉韧带不全性撕裂后交叉韧带不全性撕裂后交叉韧带附着处撕脱骨折三、韧带损伤内外侧副韧带及髌股支持带损伤分类拉伤（轻度损伤）部分撕裂（中）断裂注意：内侧副韧带损伤常见，髌股支持带仅在髌骨脱位时会出现损伤。左膝内侧副韧带拉伤或轻度损伤左膝内侧副韧带不全性撕裂右膝内侧副韧带断裂外侧副韧带损伤二、韧带损伤韧带损伤诊断的注意事项诊断韧带损伤须有明确的外伤史前交叉韧带为多束纤维扇形分布，内可见正常高信号影，容易导致过度诊断，须结合临床前交叉韧带断裂的间接征象意义较大失状位发现异常，需冠状位及轴位验证。四、肌腱损伤（一）股四头肌腱损伤包括不全性撕裂、断裂（二）髌腱损伤多见髌腱炎，其次是不全撕裂和断裂（三）腘肌腱损伤损伤少见，主要意义在于区别假性半月板损伤股四头肌腱不全撕裂股四头肌腱不全撕裂股四头肌腱断裂四、肌腱损伤（二）髌腱髌腱又称髌韧带可以发生撕裂或断裂，但髌腱炎多见多发生于年轻好运动者正常髌腱或髌韧带髌腱炎五、关节腔及周围软组织病变观察关节腔有无积液、关节腔内滑膜有无增厚、有无关节游离体及其他异常信号影观察周围软组织有无肿胀、有无囊肿、有无其他异常软组织占位。五、关节腔及周围软组织病变（一）创伤性膝关节积脂血症是指关节受创伤后发生关节囊内骨折，断端骨髓腔内的脂肪、血液及周围软组织挫伤渗液流入关节腔内形成，表现为典型的脂液平提示关节内骨折左膝关节积脂血症五、关节腔及周围软组织病变（二）腘窝囊肿是腘窝内滑液囊肿的总称分先天性和后天性最常见腓肠肌、半膜肌的滑囊膨胀形成，又称baker's囊肿，多与关节囊相通腘窝囊肿小结读片按顺序观察：一、骨及软骨：髌骨一过性脱位、髌骨软骨症二、半月板：重点是半月板撕裂表现及分型三、韧带：掌握前交叉韧带断裂直接和间接征象四、肌腱：股四头肌肌腱损伤、髌腱炎五、关节腔及周围软组织：积脂血症、腘窝囊肿